Yargıtay 10. Hukuk Dairesi · E. 2012/17425 · K. 2012/18680

10. Hukuk Dairesi         2012/17425 E.  ,  2012/18680 K. "İçtihat Metni" Mahkemesi :İş Mahkemesi No : 2011/818-2012/367 Dava, tedavi giderlerinin tahsili istemine ilişkindir. Mahkemece, davanın reddine karar verilmiştir. Hükmün, davacı avukatı tarafından temyiz edilmesi üzerine, temyiz isteğinin süresinde olduğu anlaşıldıktan ve Tetkik Hâkimi ... tarafından düzenlenen raporla dosyadaki kâğıtlar okunduktan sonra işin gereği düşünüldü ve aşağıdaki karar tespit edildi. 1-Sağlık sigortası kapsamında müstehaklığı konusunda taraflar arasında uyuşmazlık bulunmayan davacının, parkinson hastası olup, özel İstanbul ...Hastanesinde 24.05.2010-27.05.2010 tarihleri arasındaki tedavisinde ameliyat ile “mikroelektrod kayıtla nörostimülatör implantasyonu” tedavisinin uygulanıp, 54.370,00 TL fatura bedelinin davacı tarafından ödendiği; Kurum’un, sözleşmeli sağlık sunucusuna SUT’a uyan tedavi giderlerini ödediği, uyuşmazlığın SUT’a uymadığı gerekçesi ile ödenmeyen kısma ilişkin olduğu; Mahkemenin de, davaya konu ameliyatın SUT gereği, Eğitim ve Araştırma Hastaneleri ile Üniversite Hastanelerinde yapılmadığından, bedelinin Kurum tarafından karşılanmayacağı gerekçesi ile, davanın reddine karar verilmiştir. Uyuşmazlık konusu 2010 yılında yürürlükte bulunan Sağlık Uygulama Tebliğinin 7.3.21 maddesinde, intratekal Baklofen Pompası tedavisinin, sadece Eğitim Araştırma Hastaneleri ve Üniversite Hastanelerinde uygulanması halinde; Nöroloji uzmanı (çocuk/erişkin), Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon uzmanı ve Beyin Cerrahisi uzmanının birlikte bulunduğu heyet raporuna istinaden Kurumca bedeli karşılanacağı; ayrıca kullanma şartları belirtilmiştir. Mahkemece, davacı ile ilgili tüm tedavi evrakları getirtilerek, uygulanan tedavinin tıbben gerekli olup-olmadığı, yukarıda belirtilen SUT gereği Eğitim ve Araştırma Hastanesi veya Üniversite Hastanesinden, yine SUT’ta yazılı uzmanlarından oluşturulacak heyete düzenletilecek rapor ile araştırılarak, belirlenmelidir. 2-Yukarıda belirtilen şekilde düzenletilecek heyet raporu ile, davaya konu tedavinin tıbben gerekli olduğunun anlaşılması durumunda; faturadan ödenecek tedavi bedelinin hesaplanmasında, Üniversite veya Eğitim ve Araştırma Hastanesinde tedavinin yapıldığı aynı yıldaki fiyatlar esas alınmalıdır. 3-Davaya konu fatura bedelinin, ayrıca tıbbi cihazı da içerdiğinin anlaşılması durumunda ise; hastanın tedavisinde kullanılan tıbbi cihaz bedelinin denetlenip, faturadaki haliyle ödenecek nitelikte olup olmadığının ve buna bağlı olarak Kurum tarafından karşılanabilir miktarının rayiç fiyat esas alınarak belirlenmesi gerekir. Uyuşmazlık konusu dönemde yürürlükte bulunan 1479 sayılı Kanunun ek 13. maddesine göre, sağlık sigortası yardımları, hastanın tedavi süresince gerekli ilaç ve iyileştirme vasıtalarının sağlanması hallerini de kapsar. Anılan maddenin son fıkrasına göre, verilecek protez, araç ve gereç bedellerinin %10'u aylık alanlar ve hak sahipleri tarafından karşılanır. Ancak, katkı payı tutarı sigortalılarda birinci gelir basamağının birbuçuk katını, aylık alanlarda ise birinci gelir basamağının %65'ini geçemez. Yine, anılan Kanunun ek 17. maddesine göre, yatarak ve ayakta yapılan tedavilerin fiyatlandırılması, Kurumca karşılanacak ilaçların, ortez, protez ve iyileştirme vasıtalarının cins ve miktarı ile ödenecek bedellerinin tespitine ilişkin usul ve esaslar Kurumca belirlenir. Sağlık hizmetlerinin gerektirdiği giderler Sağlık Bakanlığının yataklı tedavi kurumları için belirlediği fiyat tarifesini geçemez. Yukarıda belirtilen yasal düzenlemelere paralel hükümler 5510 sayılı Kanunda da yer almıştır. Buna göre, 5510 sayılı Kanunun 63. maddesinin ikinci fıkrasında yer alan “Kurum, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile, (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usûl ve esaslarını Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir. Kurum, bu amaçla komisyonlar kurabilir, ulusal ve uluslararası tüzel kişilerle işbirliği yapabilir. Komisyonların çalışma usûl ve esasları Maliye Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşü alınarak Kurumca belirlenir.” düzenlemesi ile Genel Sağlık Sigortası İşlemleri Yönetmeliği'nin 22. maddesindeki, “Kurum, finansmanı sağlanan ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerini ve bu malzemelerin temini, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri ile, ödeme usul ve esasları Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkilidir.” hükmü gözetilerek; davaya konu cihaz bedelinin Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından yukarıda sıralanan düzenlemeler çerçevesinde belirlenmesinin sağlanması, fiyat tespitinin makul süre içerisinde Sosyal Güvenlik Kurumu tarafından gerçekleştirilmemesi halinde ise; tedavinin yapıldığı yıl belirtilmek suretiyle, Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu vb. kuruluşlardan sorulup, davaya konu sağlık malzemesine ilişkin ihalelerde teklif edilen fiyat ortalaması esas alınarak rayiç fiyat belirlenmeli; ödemeye esas fiyatın bu şekilde belirlemenin mümkün olmaması durumunda, konu hakkında teknik ve mali bilgiye sahip bilirkişiden, piyasa değerleri ve ilgili kuruluşların görüşü ışığında fiyat tespitine ilişkin rapor alınarak vb. tüm araştırmalar yapılmak suretiyle belirlenip; fatura miktarını aşmayacak şekilde belirlenen rayiç bedelden, sigortalıdan alınacak katıyım payı düşüldükten sonra, kalan kısmının tahsiline karar verilmesi gerekir. Mahkemece, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında inceleme yapılmaksızın, yetersiz incelemeye dayalı olarak karar verilmiş olması, usul ve yasaya aykırı olup, bozma nedenidir. O halde, davacı vekilinin bu yönleri amaçlayan temyiz itirazları kabul edilmeli ve hüküm bozulmalıdır. SONUÇ: Temyiz edilen hükmün yukarıda açıklanan nedenlerle BOZULMASINA, 12.10.2012 gününde oybirliğiyle karar verildi.