IV. OLAY VE OLGULAR
İncelenen dosya kapsamından;
Olayın meydana geldiği Aşkale Çimento A.Ş'de sanığın genel müdür, hakkında verilen mahkûmiyet hükmü onanmak suretiyle kesinleşen inceleme dışı sanık ...'in fabrika işletme müdürü ve hakkında verilen mahkûmiyet hükmü düzeltilerek onanmak suretiyle kesinleşen inceleme dışı sanık ...'nin ise üretim şefi olarak çalıştığı, olay tarihinden iki gün önce çimento fabrikasındaki 54 metre uzunluğunda, 4,20 metre iç çapında, 1.850 dereceye kadar ısıtılan döner fırın ünitesinin arıza vermesi üzerine onarımının yapılması amacıyla fırının soğumaya alındığı, bir gün süreyle soğumaya bırakılan arızalı fırının içerisinde onarım işlerine başlandığı, fırının henüz tam anlamıyla soğumadığının görülmesi üzerine kısa periyotlar ile ikişer kişi olacak şekilde onarım işinin yapılmasına karar verildiği, olay günü saat 08.30 sıralarında onarım için çimento fabrikasında mühendis olarak çalışan ölen ..., aynı fabrikada işçi olarak çalışan ölen ... ile tanık ...'in fırın içerisine girdikleri, mühendis olan ölen ...'ın işçilerin yanında emniyet amacı ile bulunduğu, olay yeri tespit tutanağına göre sıcaklığı yüksek olan ve aydınlatma imkanları yetersiz olduğu belirlenen döner fırınının ünitesinin içerisindeki kalınlığı 50 cm olan mangazit yapılı, birbirine geçmeli ve her birinin ağırlığı 7 kg olan, sürtünme ile aşınıp yerinden çıkan veya aşınan tuğlaların hilti makinesi ile taban çürütülerek tuğla boşlukları açılarak ilerleme metodu ile tuğlaların sökümünün yapılmaya başlandığı, tanık Fetullah'ın hilti denilen alet ile söküm yaptığı, ölen ...'in ise tanık Fetullah'ın rahat çalışması için makinenin önündeki ufak parçaları toparladığı, bu şekilde fırın içerisinde çalışma yapıldığı sırada tavandaki tuğlaların fırının içerisine ve içerde bulunan ölenler ... ile tanık Fetullah’in üzerine düştüğü, meydana gelen ve gelişen olay neticesinde ...’in hayatını kaybettiği, tanık Fetullah’ın ise yaralandığı,
Sosyal Güvenlik Kurumu Rehberlik ve Teftiş Başkanlığı tarafından düzenlenen 28.05.2012 tarihli rapora göre; 54 metrelik tünel şeklinde uzanan klineçer fırını iç kısmına yukarıdan aşağıya ve çalışma alanına tutunamayarak düşebilecek ve tehlikeli olabilecek tuğla parçalarına karşı emniyet olarak üste ağlar veya çatılı iş iskelesi kullanılmadan çalışmaya izin verilmemesi gerektiği, tehlikeli alanlara girme yetkisi olan kişilerin korunması için üstü kapalı çelik geçit veya çelik kafesli güvenlik tüneli kullanılabileceği, fırının iç kısmında yıllardır hilti ile taban çürütülerek ve 4-5 metrelik zeminde tuğla boşlukları açılarak ilerleme metodu uygulandığını, bu hızlı ve riskli metod yerine daha yavaş ancak daha güvenli olan karşıdan şişle vurularak tek sıra sökme metodu kullanılarak ve uzun, tehlikeli boşluklar açılmadan güvenli tuğla sökümü işlemi yapılmadığı, bu konuda yeterli iş güvenliği tedbiri almayan ve yapılan çalışmayla ilgili iş eğitimini sağlamayan iş verenin kusurlu olduğu, meydana gelen kazada daha önceden kullanılan tehlikeli çalışma yöntemi konusunda uyarılmayan, risksiz çalışma yöntemleri hususunda eğitilmeyen kazazedelerin meydana gelen olayda kusurlarının bulunmadığı, ölen ...’ın olayda kontrol görevini yerine getiren mühendis olduğunu, ancak hızlı çalışma yöntemi yerine tehlikesiz çalışma yöntemlerinin uygulanması konusunda kendisine talimat verilmediğini, yıllardır aynı yöntemle fırın için söküm işlemi yapıldığını, meydana gelen olayda kazazedeler veya üçüncü bir kişinin kasti bir hareketi ya da ağır bir kusurunun bulunmadığı,
Soruşturma evresinde kimya mühendisi, makine mühendisi ve hukukçu tarafından düzenlenen 09.04.2012 tarihli bilirkişi heyeti raporuna göre; işletmelerde gerekli önlemlerin alınması, düzenli olarak kendi bünyelerinde mesleki eğitimlerin tekrarlanması, iş mahallerinde uyarıcı levhaların bulunması, iş ile ilgili gerekli ekipmanların bulunması ve çalışanlara yapılan iş esnasında gerekli önlemleri almak şeklindeki işlerin işveren veya işveren vekilinin sorumluluğu altında olduğu,
Dosya içeriğinde bulunan ifade ve görüntülerden olayın, taban tuğlalarının çürütülerek sökümü ve hiltinin meydana getirdiği titreşimler nedeni ile askıda kalan tavandaki tuğlaların destek bulamayarak dökülmesi sonucu meydana geldiği, 4.20 metre yüksekten düşebilecek yaklaşık 8-10 kg ağırlığındaki tuğlaların vereceği zararın baretler yardımıyla önlenemeyeceğinin açık olduğu, ölenlerde oluşan yanıklardan fırının yeterince soğutulmadığının anlaşıldığı, fırının sıcak olmasının yaralanmanın artması yanında çalışanların dikkat eksikliğine neden olacağı kanaatini oluşturduğu,
Bu değerlendirmeler doğrultusunda, işveren vekili ve üretim sorumlularının fırının yeterince soğumasını beklememeleri, askıda bulunan malzemenin düşmesi durumunda vereceği hasarı önleyecek önlemleri almamaları, üretim elemanlarını askıdaki malzemenin altında çalışmamaları konusunda uyarmamaları ve askıdaki malzemenin altında çalışmalarına engel olmamaları nedeniyle asli kusurlu oldukları; kaza geçiren üretim elemanlarının ise daha önce bu tip onarım işinde çalışmaları, iş güvenliği eğitimi almalarına rağmen askıdaki malzeme altında ve yetersiz güvenlik ekipmanları ile çalıştıkları için tali kusurlu oldukları,
Soruşturma evresinde inşaat mühendisi, makine mühendisi ve iş güvenliği uzmanı tarafından düzenlenen 16.08.2012 tarihli bilirkişi heyeti raporuna göre; firmanın kurumsal yapısı gereği iş güvenliği eğitimlerinin verildiği, çalışan mühendisler, üretim müdürü ve genel müdürlerin arızadan haberlerinin olduğu ve fırın tamiri için tüm hazırlıkların yapıldığı, ancak fırın içindeki sıcaklığın düşürülmesi için bekleme süresinin yeterli olmadığı, çalışılan yerin kapalı mekan olması nedeniyle ara kablosu ile fırın içinin yeterli aydınlatması yapılmadan önceden yapıldığı gibi tuğla söküm işlerine devam edildiği, iş güvenliği eğitimleri sadece iş sağlığı güvenliği eğitimcilerinin vereceği klasik teorik eğitimlerle yapılmaması gerektiği, yapılan işin ağır ve tehlikeli işler sınıfında olması nedeniyle yeterli ehliyete sahip iş güvenliği uzmanının işletmede görevlendirilmesi, iş yerinde risklerin belirlenmesi, işçilerin emniyetli çalışması için işveren vekilleri ile koordinasyon hâlinde işçilere eğitim verilmesi, işçilerin eğitilip verilen eğitimlerin alışkanlık hâline getirilmesi gerektiği, iş yerinde risklerin belirlenmesinde verilen eğitimlerin çalışanlar üzerinde alışkanlık hâline getirilmesinde ihmalin bulunduğu,
Fırın içindeki sıcaklığın hâlen yüksek olması nedeniyle çalışanların ikişerli grup hâlinde fırına girip tabandan itibaren tuğlaları hilti ile çürüterek iş yapmaya çalıştıkları, silindirik yüzeye sahip alanda tabandan itibaren tuğlanın çıkartılması tavandaki tuğlaların askıda kalmasına ve tutunacağı yer kalmayan tuğlaların blok hâlinde birden çökmesine neden olduğu,
Ölenlerin her ikisinde de yanığa bağlı ölüm meydana geldiği, bu bulgulara göre, fırının işçilerin çalışacağı sıcaklığa kadar yeterince soğutulmadan bakım onarımına başlanıldığı, işçilerin bir an önce işi yapıp bitirmek için acele ettikleri, kemer tekniğine göre birbirine kilitli döşenmiş tuğlaların çıkarılmasının tavandan itibaren çıkarılmadığı, tabandan itibaren çıkarılmaya çalışıldığı, aynı kömür çıkartılmasında kullanılan tekniklerde olduğu gibi seyyar tahkimat yapılması tavandan itibaren tuğlaların çıkarılmasının işçinin tuğlayı tavandan çıkarırken kendisini tahkimatlı alanda (güvenli alanda) tutarak tuğlanın düşmesi hâlinde işçiler korunmuş olacağını, kazada olduğu gibi tabandan itibaren yapılan tuğla çıkarılmasının tamir işinde profesyonellikten uzak bir yöntem ve kazanın sebebiyet unsurlarının başında olduğu, açıklanan bu nedenlerden dolayı olayın gerçekleşmesinde işveren vekili sanık ile inceleme dışı sanıkların tali kusurlu; mühendis olan ölen ...’ın, aldığı eğitim ve görevi gereği tuğlanın tabandan itibaren alınmayacağını, alınması hâlinde tavandaki tuğlaların mesnetsiz askıda kalacağını bilmesi ve tuğlaların düşeceğini tahmin edip kendisi ve diğer çalışanların emniyetli alanda çalışmasını sağlamadan çalışmaya devam ettirmesi nedeniyle asli kusurlu; ölen ...’in ise tecrübeli işçi olduğu, tuğla söküm işleri sırasında tedbirsizliği ve dikkatsizliği nedeniyle emniyetli alanda durmaması asli kusurlu olduğu,
Kovuşturma evresinde inşaat mühendisi, makine mühendisi ve mden mühendisi ve iş güvenliği uzmanı tarafından düzenlenen 23.05.2016 tarihli bilirkişi heyeti raporuna göre; Aşkale Çimento Fabrikasında suç tarihinden önce 11.08.2010 tarihinde meydana gelen iş kazasının, dikey konumda olan ön ısıtıcı binasındaki gaz hattı içerisinde iskele kurulumu ve anker kaynatılması çalışmaları sürdürülürken meydana geldiği, bu dosyaya ilişkin 11.02.2012 tarihli kaza olayının ise, yatay konumda olan döner fırının içerisinde hilti ile tabandan tuğla sökümü çalışmaları sürdürülürken meydana geldiği anlaşıldığından, iki kaza olayındaki çalışma usullerinin birbirinden farklı olduğu, gerçekleşen kaza olaylarında yapılan çalışmalar dikkate alındığında, yapılan çalışmalardaki usul ve esaslar ile teknik yönden bir illiyet bağının olmadığı, görülmekte olan iş kazasının meydana geliş şekli itibarıyla öngörülebilir nitelikte bir iş kazası olduğu,
Anlaşılmaktadır.
Katılan ...; ölen eşi ... ile birlikte Aşkale Çimento fabrikasında çalıştıklarını, olay esnasında kendisinin de fabrikada bulunduğunu, koşuşmalar olduğunu görünce ölenin bulunduğu yere doğru gittiğini, olayda kusuru bulunan sanıklardan şikâyetçi olduğunu,
Katılan ...; olayı görmediğini, kardeşi olan ...’ın ölümünden sorumlu olan sanıklardan şikâyetçi olduğunu,
Katılan ... ve ...; olayı görmediklerini, oğulları olan ...’ın ölümünden sorumlu olan sanıklardan şikâyetçi olduğunu,
Tanık ...; olay günü aynı ekiple kazanın olduğu yerde çalıştığını, fırın içerisinde tuğla sökümü yaptıklarını, hilti ile kendisinin de çalıştığını, kazanın olduğu esnada içeride altı kişi olduklarını, dışarıda da diğer arkadaşlarının bulunduğunu, sırayla söküm işi yaptıklarını, bu iş için toplam 20 kişi görevlendirildiğini, tuğla değişiminin rutin yapılan bir işlem olduğunu, iş güvenliği için gerekli bütün malzemelerin mevcut olduğunu,
Tanık ...; olay günü tuğla sökümünde görevli olduğunu, fırının içerisinin sıcak ve yorucu olduğu için 15-20 dakikada bir değişim yaptıklarını, fırından dışarı çıktıklarında kazanın meydana geldiğini, çalışanlarda iş güvenliği açısından bütün malzemelerin bulunduğuna,
Tanık ...; olay günü fırın içerisinde görevli olarak çalıştığını, kaza olduğu esnada fırın içerisinde 5-6 kişi olduğunu, sırayla fırın içerisindeki tuğla değişimi yaptıklarını, ölenler mühendis ... ve işçi Kadir’in kendisinin bir adım kadar önünde olduklarını, tuğlaların büyük bir kısmının onların üzerine çöktüğünü, bir kısmının da kafasına ve vücuduna geldiğini, kendi imkanlarıyla dışarı çıktığını, iş güvenliği için gerekli bütün malzemelerin olduğunu,
İnceleme dışı sanık ...; olayın gerçekleştiği fabrikada işletme müdürü olarak görev yaptığını, olaydan bir gün önce üretim şefinin fırında kızarıklık olduğunun söylemesi üzerine kazanın meydana geldiği fırına gittiğini, arızayı gördükten sonra genel müdür olan sanığa konu hakkında bilgi verdiğini, aynı gün fırını durdurarak soğumaya aldıklarını, kazanın meydana geldiği gün fırının soğuduğunu gördüğünü ve kendisine bağlı olan üretim şefliği, bakım şefliği, elektrik bakım şefliği, koruyucu bakım şefliği ve bu birimlerin şefleri ve mühendisleri ile arıza durumlarında toplantı yaptıklarını, toplantıda konu hakkında ne gibi işlemler yapabileceklerini konuştuklarını, kazanın meydana geldiği gün sabah 07.00’de üretim şefi inceleme dışı sanık ...’nin kendisini arayarak fırının soğuduğunu ve çalışmanın başlayabileceğini söylediğini, arızanın bulunduğu fırında çalışacak olan işçilerin gerekli emniyet tedbirlerini aldıklarını gördüğünü, daha sonra genel müdürleri olan sanığın da döner fırın bölümüne geldiğini, olay yerinde bulunan ölen ..., vardiya amiri tanık ..., inceleme dışı sanık ..., kendisi ve genel müdürleri olar sanığın fırın içerisine girerek yapılacak çalışmayı yerinde gördüklerini, olay günü fırında ve çalışacak kişiler için gerekli tüm güvenlik tedbirlerinin alındığını, işlerinde tecrübeli ve deneyimli olan ölenlerin fırın içerisine girdiklerini bir süre sonra da kazanın meydana geldiğini, kazada kimsenin sorumlu olmadığını, bu kazanın önlenemeyeceğini, her şeyin 2-3 saniye içerisinde meydana geldiğini,
İnceleme dışı sanık ...; yaklaşık 10 aydır Aşkale Çimento fabrikasında çalıştığını, olaydan bir gün önce fırınlardan birisinde kızartı meydana geldiğini, ilgili yetkililerle görüşerek bu arızanın giderilmesi için gerekli toplantı ve görüşmeleri yaptıklarını, fırının soğutulduğunu, fırının soğutularak elverişli ortamın oluşturulduğunu, aynı gün vardiyayı devralan ölen ... ile birlikte döner fırın içerisine girdiklerini, fırının soğuduğunu, içerde çalışılacak ortamın oluştuğunu gördüklerini, bunun üzerine işletme müdürleri olan inceleme dışı sanık ...'e bilgi verdiklerini, adı geçen inceleme dışı sanığın sanık ile birlikte olay yerine geldiğini, o sırada olay yerinde ölen ... ve diğer işçilerin de bulunduğunu, fırında çalışacak kişiler için gerekli tüm güvenlik tedbirlerinin alındığını, işlerinde tecrübeli ve deneyimli olan maktullerin fırın içerisine girdiklerini, bir süre sonra da kazanın meydana geldiğini, kazadan kimsenin sorumlu olmadığını,
Beyan etmişlerdir.
Sanık kollukta; Aşkale Çimento Sanayi Türk Anonim Şirketinde genel müdür olarak çalıştığını, işletme müdürü inceleme dışı sanık ...’in fabrikanın döner fırın bölümde kızartı meydana geldiğini ve sistemin arıza verdiğini bu sebeple döner fırını durdurarak gerekli tamiratın yapılması gerektiğini kazadan bir gün önce kendisine bildirdiğini, fırın işletme müdürünün emri ile döner fırının aynı gün durdurularak gerekli onarım için soğutmaya alındığını, kazanın meydana geldiği gün fırın soğuduktan sonra daha önce bu konuda çalışan ve işinde uzman olan belirli ekiplerce tuğla söküm işleminin başladığını, olay günü saat 7.30'da rutin her gün yaptığı gibi üniteleri kontrol amaçlı olayın meydana geldiği döner fırın bölümüne gittiğini, çalışanların iş emniyet malzemelerinin tamam olduğunu ve kapalı yere giriş emniyetlerini aldıklarını ve fırının soğuduğunu, çalışmaya elverişli olduğunu gördüğünü, bizzat fırının içine girip fırında çalışan arkadaşların emniyet tedbirlerini alarak çalışıp çalışmadığını kontrol ettiğini, olay yerinde bulunan ölen mühendis ... ve vardiya amiri tanık ... ile inceleme dışı sanıkların kendisine fırında ne işlem yapılacağını tarif ettiklerini, bu sırada fırında kaza geçiren işçilerinde yanlarında bulunduğunu, kontrolden sonra "Kolay gelsin.", diyerek olay yerinden ayrıldığını, 10-15 dk sonra bakım ve onarım yapılan döner fırında kaza olduğu bilgisini duyar duymaz kaza yerine gittiğini, 32 yıllık çimento sektöründeki iş hayatında ve de 22 yıllık Aşkale Çimento Fabrikasındaki yöneticilik çalışma sürecinde ilk defa bu şekilde bir kazanın meydana geldiğini, kusurunun bulunmadığını,
Savcılıkta; genel müdür olarak görev yaptığı Aşkale Çimento fabrikasının beş ayrı çimento fabrikasından oluştuğunu, kendisinden sonra işletme müdürü ve üretim şefi olarak inceleme dışı sanıkların, döner fırın ünitesinden ise mühendis olarak görev yapan ölen ...’ın sorumlu olduğunu, kendisinin de zaman zaman söz konusu ünitenin çalışmalarını bizzat başında bulunmak suretiyle kontrol ettiğini, işçilerin gerekli iş güvenlik tedbirlerini alıp almadığı ve iş emniyet malzemelerinin bulunup bulunmadığı hususlarında gerekli kontrolleri yaptığını, olay günü yaptıkları kontrollerde de herhangi bir eksiklik tespit etmediklerini, olay günü saat 07.30'da iş yerine gelip üniteleri kontrol amaçlı dolaştığını, döner fırın ünitesini de bu amaçla gidip gördüğünü, çalışanların iş emniyet malzemelerini kontrol ettiğinde bir noksanlık saptamadığını, döner fırın ünitesinin bilirkişi raporunda belirtildiği gibi 1.800 derecede değil, 1.300-1.400 derece sıcaklıkta çalıştığını, döner fırına kendi sacını korumak için ateşe dayanıklı 20 cm. kalınlığında tuğlalar örüldüğünü ve tuğlaların zaman zaman değişik nedenlerden dolayı düşebildiğini, bu nedenle döner fırın sacının kızardığını, böyle durumlarda döner fırının durdurulup hasar alan bölgenin tamiri gerektiğini, işletmenin özelliğine göre bu sorunun 2-3 ayda bir tekrarlandığını, bunun bütün döner fırın ünitelerinde karşılaşılabilecek rutin bir sorun olduğunu, döner fırın ünitesinin kış aylarında yaklaşık 10 saat, yaz aylarında da yaklaşık 15 saat durdurulmak suretiyle soğutulduğunu, bundan sonra da içerisine girip sorumlu mühendisin kontrol yaptığını, sıcaklığı uygun bulduğunda tamir için gerekli çalışmaları başlattığını, döner fırının içerisinde hasar onarım çalışması yapılması amacıyla bir aletle sıcaklık ölçümü yapılmadığını, bunun bir standart derecesinin olmadığını, işçilerin çalışabileceği sıcaklığa kadar düştüğünde çalışmaların başlatıldığını,
Bozma sonrasındaki savunmasında; kaza tarihinde şirkete ait beş ayrı fabrikanın müdürü olduğunu, raporlarda belirtilen kafesin Van Çimento Fabrikasında olduğunu, kafesin bulunduğuna dair yazının gelmesi üzerine derhal Aşkale Çimento'ya bu kafesin getirtilerek kullanılması talimatını verdiğini, ancak bunu yapması gereken kişinin ölen ... olduğunu, kafesin fiilen çalışan kişiyi koruyan bir alet olduğunu, yanında dikilen ya da yanlış yerde duran kişiyi korumadığını, vefat edenlerin çalışan kişi durumunda olmadığını,
Savunmuştur.
