Yargıtay 12. Ceza Dairesi · E. 2022/1547 · K. 2022/2543

12. Ceza Dairesi         2022/1547 E.  ,  2022/2543 K. "İçtihat Metni" Mahkemesi :Ağır Ceza Mahkemesi Suç : Taksirle öldürme Hüküm : 1-Sanık ... hakkında; TCK'nın 85/2, 22/3 maddeleri gereğince mahkumiyet, 2-Sanıklar ... ve ... haklarında; TCK'nın 85/2, 22/3, 62/1, 53/6 maddeleri gereğince mahkumiyet, 3-Sanık ... hakkında; CMK’nın 223/2-e maddesi gereğince beraat. Taksirle öldürme suçundan sanıklar ..., ... ve ...’un mahkumiyetlerine, sanık ...’in beraatine ilişkin hükümler, sanıklar müdafileri, katılanlar vekili ve katılanlar ..., ..., ..., ... ile ... tarafından temyiz edilmekle, dosya incelenerek gereği düşünüldü: 24 Aralık 2017 tarihli Resmi Gazete'de yayınlanan 696 sayılı Kanun Hükmünde Kararname'nin 100. maddesi ile CMK'nın 299 maddesinde yapılan değişiklik neticesinde, her ne kadar sanık ... müdafi, sanık ... ve ... müdafi ve bir kısım katılanlar vekilleri Av. ..., Av. ..., Av. ... ..., Av. ..., Av. ..., Av. ..., Av. ... tarafından sunulan temyiz dilekçelerinde duruşmalı temyiz isteminde bulunulmuş ise de, duruşma açılmaksızın, dosya üzerinden yapılan incelemede: Katılanlar vekilleri Av. ..., Av. ..., Av. ..., Av. ..., Av. ... ..., Av...., Av. ..., Av.... ..., Av...., Av.... Kormaz, Av...., Av. ..., Av...., Av. ..., Av...., Av...., Av. ..., Av. ..., Av. ...’ın 09.03.2022 tarihli dilekçe ile heyette yer alan bir kısım üyelerin reddine yönelik taleplerinin, Dairemizin 31.03.2022 tarih ve 2022/1 değişik iş sayılı kararı ile Yargıtay Kanunu’nun 39. maddesi uyarınca kesin olarak reddine karar verilerek yapılan incelemede, Dosya içeriği ve tüm bilirkişi raporlarındaki belirlemelere göre; Manisa ili, Soma ilçesi, Eynez köyü, Karanlıkdere mevkinde bulunan linyit madeni keşfinin 1863-1864'lü yıllara kadar uzanmakta olduğu, sahada fizibilite ve proje çalışmaları ise 1960’lı yıllarda başladığı ve günümüze kadar devam ettiği, maden sahasında bulunan yaklaşık 486 milyon ton rezerve sahip 6475 hektar büyüklüğündeki bu sahanın Manisa ili dahilinde bulunan 7 adet ruhsatın birleştirilmesi ile oluşturulduğu ve Türkiye Kömür İşletmeleri Kurumu Genel Müdürlüğü (TKİ) adına S.75153 numarası ile 30 yıl süreli işletme ruhsatı alındığı, ruhsat alanı ve rezerv bakımından oldukça büyük olan bu sahada cevherin yüzeye yakın olduğu kısımda TKİ' ye bağlı... Linyitleri İşletmesi Müessese Müdürlüğü (ELİ) tarafından açık ocak işletmeciliği yöntemiyle üretim yapıldığı, aynı sahada ... Madencilik Enerji Turizm San. Tic. A. Ş., Demir Export A. Ş. ve... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından ise yer altı kömür ocaklarının işletildiği, Manisa ili, Soma ilçesi dahilinde bulunan İR: 4009 ruhsat nolu kömür sahasında bulunan rezervin en ekonomik şekilde çıkarılmasının sağlanarak elektrik üretimi, sanayi sektörü ve ısınmada kullanılmak üzere TKİ tarafından, üretilen kömürün tamamının satın alınması kaydıyla gerçek veya tüzel kişilerce işlettirilmesi kararı doğrultusunda 4734 sayılı Yasa kapsamında hizmet alım ihalesi yöntemi ile "Hukuku TKİ uhdesinde kalmak kaydı ile mevki ve sınırları koordinatlar ile belirlenen ... yer altı maden sahası içinde S.75153 ruhsat nolu mevkii ve sınırları teknik şartnamede belirtilmiş sahalardan termin programına bağlı olarak hazırlık döneminde yaklaşık 500.000 ton, işletme döneminde 1. yıl asgari 1.000.000 ton, 2. yıldan itibaren ise asgari 1.500.000 ton olmak üzere toplam 15.000.000 ton tüvenan kömürün üretimi ve üretilen tüvenan kömürün teknik şartnamede tanımlanan yerlere teslim edilmesi işine ait kömür üretme işinin” ihalesinin 28/06/2006 tarihinde yapıldığı ve 30/06/2006 tarihinde ... Teknik Elektrik Madencilik Turizm Sanayi Ticaret A.Ş.' ye verildiği, TKİ ile Park Teknik Elektrik Madencilik Turizm Sanayi Ticaret A.Ş. arasında 27/07/2006 tarihinde sözleşme imzalanarak 11/08/2006 tarihinde yer teslimi yapıldığı, hazırlanan uygulama projesi doğrultusunda yüklenici şirket tarafından hazırlıklar tamamlanarak 09/03/2007 tarihinden itibaren üretime geçildiği, yüklenici şirket tarafından 19/06/2007 tarihinde ana nakliye desandre kesitinin işletme dönemi 2. yılından sonraki yıllarda üretilecek 1.500.000 ton kömürün nakliyesi için yeterli olmadığının görüldüğü ve bu üretim miktarına uygun galeri kesitinin çalışmalarının yapıldığı, üretim faaliyetleri sırasında +270 kotlu klasik ayakta ocak yangını meydana geldiği, bu nedenle ayağın planlanandan erken terk edildiği, +190 kotlu mekanize ayakta ayak arkasında karbonmonoksit tespit edildiği ve yaklaşık 10 saat içinde 500 ppm' e ulaştığı, hemen arkasından 1 saat içinde ise 2000 ppm seviyesine ulaştığı ve ayağın kapatılarak barajlandığı, daha sonra tekrar açıldığı, bu ayaktaki tavan bölümündeki 70 metrelik topukta tavan taşının kırılamamasından dolayı boşluk oluştuğu ve kırılamayan tavan taşı nedeniyle yangın riski bulunduğu, 7 kez üretim faaliyetinde bulunulmasına rağmen, yangın ve gaz gelimi nedeniyle tekrar kapatıldığı, bu ayakla irtibatı bulunan +180 kotundaki mekanize ayakta da gaz gelimi nedeniyle bu ayağında kapatıldığı, yine +165 klasik ayakta da yangın ihtimali nedeniyle bu ayağında kapatıldığı, 12/04/2008 tarihi itibariyle tüm ayakların yangınlar ve gaz gelimi nedeniyle kapatıldığı ve üretimin tamamen durdurulduğu, uygulama projesinin revize edilmesinden sonra tekrar üretim faaliyetlerine devam edilmeye çalışıldığı ancak yüklenici Park Teknik Elektrik Madencilik Turizm Sanayi Ticaret A.Ş.'nin TKİ' ye sunduğu 07/10/2009 tarihli dilekçesi ile üretim çalışmaları sırasında çıkan yangınlar ve büyük miktardaki su birikimleri nedeniyle üretim yapılamadığı, ileride telafisi mümkün olmayacak problemler ile karşılaşılacağından şirketlerinin ve TKİ' nin olumsuz etkilenmemesi için 4734 sayılı kamu ihale kanunu ve 4735 sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanunu’nun 16. maddesi gereğince mevcut sözleşmenin ihale şartlarına haiz ... Kömür İşletmeleri A.Ş. firmasına devrini talep ettiği,... Kömür İşletmeleri AŞ.'nin TKİ'ye verdiği 07/10/2009 tarihli dilekçesi ile sözleşmeye konu işi devralmak istediklerini belirttikleri, TKİ tarafından yapılan değerlendirme sonucunda 20/10/2009 tarih ve 33/359 sayılı karar ile 4735 sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanunu’nun 16. maddesi gereğince ... Teknik Elektrik Madencilik Turizm Sanayi Ticaret A.Ş’ye verilen işin... Kömür İşletmeleri A.Ş.’ye devrine karar verildiği ve maden sahasının 30/10/2009 tarihinde... Kömür İşletmeleri A.Ş.’ye devredildiği, Sahanın devri ile birlikte öncelikli olarak... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından TKİ'ye yazılan 30/10/2009 tarihli yazıda; üretim çalışmaları sırasında sahanın doğu sınırındaki fayın yerinin tespit edildiği, sözleşmede yer alan işletme dönemi koordinatları ile yeni arama galerileriyle belirlenmiş fay arasında kalan doğu saha sınırı boyunca dar bir alanı kapsayan 20.700 m2’lik bir alan bulunduğu, bu alanda bulunan rezervin, hazırlığı tamamlanmış olan panodan kolaylıkla yapılabileceği belirtilerek, bunu için mevzii koordinat değişikliğinin talep edildiği, bu doğrultuda TKİ Kurumunun, 07/01/2010 tarihli kararı ile saha sınırından faya kadar yaklaşık 639.540 ton kömürün üretime hazır hâle gelmesi ve Teknik şartnamenin 2. maddesinde belirtilen “.... Saha sınır koordinatları mevcut sondaj verilerinden faydalanılarak hazırlanan tektonik çalışmaya göre belirlenmiş olduğundan, kesin sınır olmayıp muhtemeldir. Fiili durumda kömürün gerçek tektonik yapısına bağlı olarak değişiklikler olması durumunda, İdarenin onayı alınarak sınır değişiklikleri yapılabilecektir.” hükmü kapsamında saha koordinatlarının değiştirildiği, Saha teslimi ve proje değişikliği sonrasında Soma Kömür İşletmeleri A.Ş'nin, 25/11/2009 tarihinde TKİ'ye uygulama projesi ve iş programını sunduğu, uygulama projesinde 14 ayrı panoda klasik ayaklarda üretim yapılacağı, hazırlanan panolarda A panosundaki mevcut tavan ayağın çalışması sonrası tam mekanize ayak çalışması öngörülmediği, ileriki yıllarda uygun pano bulunduğunda bunun değerlendirileceği, kömür üretiminin 13 Panoda damar meyline paralel oluşturulacak dilimli ayaklardan, M panosunda ise damarı 10 metrelik dilimler hâlinde, doğrultu boyunca arka göçertmeli dilimli ayaklardan sağlanacağı, ilk olarak tavan taşının altında 2.20 metre yüksekliğinde kömür içerisinde tavan ayaklar oluşturulup sadece aynadan kömür alınarak tavan taşının kırılmasının ve tavanının oturtulmasının sağlanacağı, tavan ayakların altında damar kalınlığına bağlı olarak 2 veya 3 kat hâlinde katlar oluşturulacağı, damar yapısına ve kalınlığına bağlı olarak tavan ayak dâhil 3 veya 4 kat olarak planlanan panolarda, tavandan alınacak kömür kazanım oranına bağlı olarak kat sayısı ve kat aralığının arttırılabileceği veya azaltılabileceği, hazırlanan uygulama projesinde ara katlar ve taban ayaklarda dilim kalınlığı 9 metre ila 13 metre arasında değiştiği, üretimi yapılacak kömürün, yerinde kalorisinin yıllar itibarıyla 2787 - 3294 k cal/kg arasında değiştiği, uygulama projesinde üretim yapılacak panolarda tavan, ara kat ve taban ayakların yaklaşık otuzar metre mesafe ile birbirini takip edeceği, ocakta oluşabilecek yangınla mücadele için; tavan ayak çalışması ile tavan taşının kırdırılarak tavanın oturtulacağı, eki imalat içerisine kızışma olmadan kül + su verileceği, göçük arkasında kül borusu bırakılarak bu borulardan kül + su verileceği, kızışma olan kısımlara sondajla ulaşıp kül + su verileceği, ayak aralarından tavandan alınacak kömüre yeteri kadar uzun delikler delinip patlatılarak kömürün düzenli alınmasının sağlanacağı, ayak arkasındaki kömür ve ağaç tahkimat malzemesinin temizlenmesinde dikkatli davranılacağı, kızışma meydana gelen kömür bacalarında gömlekleme yapılacağı, ayaklarda rekup gerilerinin tamamen oturtularak havanın rekup gerisine kaçmasının önlenmesinin sağlanacağı, yangına müsait panoların, herhangi bir yangın vukuunda vakit kaybetmeden kapatılmalarını sağlamak üzere bekleme barajları yapılacağı, ocağın mevcut ana hava giriş ve hava çıkış galerilerinin bir kısmı kömür içerisinde olduğundan bu kısımlarda ortaya çıkabilecek yangın riskine karşı acil çıkış yolu olarak +340 ana nakliye galerisine +220 kotlarından tamamen marn içerisinde sürülecek galeri ile irtibatlanacağı, ilk etapta +260/+160 arası 530 metrelik kısmın bant ile insan nakline uygun hâle getirileceği, daha sonra ocağın en alt kotlarından yer üstüne kadar bant ile insan nakli yapılacağı; 25/11/2008 tarih ve 41/433 sayılı TKİ Yönetim Kurulunda 30/09/2019 olarak onaylanan iş bitimi tarihinin yeni iş programında 31/03/2019 tarihi olarak belirtildiği, yeni iş programında işletme dönemlerinin 1 Ocakta başlayıp 31 Aralık'ta bittiği ve işletme dönemlerinde yıllık asgari 1,5 milyon ton tüvenan kömür üretileceği, çalışacak işçi sayısının toplamda 2226 kişi olacağı, hususlarına yer verildiği; sunulan söz konusu uygulama projesinin TKİ'nin 22/02/2010 tarihli oluru ile uygun bulunduğunun görüldüğü, onay sonrası uygulama projesinde belirtilen faaliyetlerine başlayan... Kömür İşletmeleri A.Ş.'nin TKİ'ye yazmış olduğu 17/03/2010 tarihli yazısıyla; metan geliri problemi nedeniyle proje tadilatı ve teknik destek talebinde bulunulduğu ve başvuru üzerine başlayan metan drenajı çalışmalar sürerken A panosu 2. kat ayaktan yüksek metan geliri görülerek panonun kapatıldığı, Üretim aşamasının devamında, Soma Kömür İşletmeleri A.Ş.’nin 03/12/2010 tarihli "Acil kurtarma galerisi sürülmesi hakkında" konulu dilekçesi ile E.L.İ Müessese Müdürlüğü'ne yazılı başvuruda bulunarak ''Soma Kömür İşletmeleri AŞ'nin, T.K.İ Genel Müdürlüğü Yönetim Kurulu'nun 20/10/2009 tarih, 33/359 sayılı kararı gereği, İR-75153 ruhsat sahasından kömür üretimi işini devraldığını, 30/10/2009 tarihinde işe başlanıldığını, 25/02/2010 tarihinde yapılan revize uygulama projesi doğrultusunda üretim çalışmalarına devam edildiğini, uygulama projesinde de belirtildiği üzere; yer altı işletmesinin ana nakliye yolunun 1050 metrelik kısmının kömür içerisinde sürülmüş olması, ana nefeslik yolunun ise 250 metrelik kısmının kömür içerisinde olması hususlarının olası bir yangın ve kızışma halinde güç ve tehlikeli durumlar yaratacağını belirterek, uygulama projesinde acil kurtarma nefeslik çıkış yolu sağlamak amacıyla +200 kotunda mevcut ocak galerilerinin birbiri ile irtibatlandırılmasının planlandığını ve planın gerçekleştirilmesi sonucunda kısmi iş güvenliğinin sağlandığı ancak yeryüzüne bağlantısı olmayan bu galerinin son zamanlarda yoğun metan sorunu ile karşılaşılan işletmede yeterli güvenceyi vermediği, özellikle metan sorunu ile uğraşılan bu tür ocaklarda en kısa ve en kolay şekilde çalışanların yer üstüne tahliyesi için yeryüzüne bağlantılı yeni bir acil çıkışın gerekliliğinin ortaya çıktığı, bu amaçla ekli 1/7000 ölçekli planı hazırlanan yeryüzüne bağlantılı acil çıkış galerisinin sürülmesinin ayrıca ocak havalandırmasını da rahatlatacağı hususları belirtilerek bu uygulama için izin istendiği, Talebin Türkiye Kömür İşletmeleri Kurumu ELİ... yer altı Kontrol Şube Müdürlüğü tarafından, Türkiye Kömür İşletmeleri Kurumu Genel Müdürlüğü'ne 08/12/2010 tarih, B.15.T....2.06.40.00-552 sayılı yazı ile "Eynez... Kömürleri AŞ Nefeslik Projesi Hk.'' konulu dilekçe içeriği ile iletilerek talebin Müessese Müdürlüklerince uygun görüldüğünün belirtildiği ve bu talep doğrultusunda T.K.İ Yönetim Kurulu'nun 22/02/2011 tarihli toplantısında sonuç olarak metan geliri olan koordinatlar arasında kalan bölgenin üretime kapatılarak proje değişikliğine gidilmesi suretiyle uygun görüldüğü ve S panoları için üretim izni verildiği, akabinde 2011 yılında üretime alınan S panolarına yönelik olarak havalandırma ihtiyacının gündeme geldiği ve Haziran 2011 tarihli Ek Revize Uygulama Projesi hazırlandığı, 6000 m3/dk kapasiteli yeni bir vantilatörün kurulması planlandığı, bu projeye göre önce S panolarından geçmekte olan galeriye sonrada +340 kotundaki ana nefesliğe paralel şekilde ilerleyerek yer üstüne bağlanması gereken galeri rezerv uygulama projesi kroksinde yer almasına ve revize projenin T.K.İ Yönetim Kurulu'nun 04/08/2011 tarihli oluruyla uygun bulunmasına rağmen bu galerinin sürülmesi işinin kaza tarihine kadar gerçekleştirilmediğinin anlaşıldığı, Ocağın fiziki yapısı değerlendirildiğinde Karanlıkdere mevkinde bulunan linyit kömürleri orta seviyede (% 10-20) nem içeriğine, % 40-50 oranında kül içeriğine sahip olduğu ve yüksek ranklı kömürler sınıfında yer alması nedeniyle içeriğindeki yüksek uçucu madde miktarının patlayıcı ve yüksek yanıcı özellikler gösterdiği ve ocak yangınlarına sebep olduğunun gözlendiği, linyit kömürlerinin kalitesinin damar tavanından tabanına doğru azaldığı ve kömürün kül içeriğinin arttığı, kömür damarının tavana yakın kısımlarında oldukça yüksek dayanıma sahip sileks bandının bulunduğu, KM2 damar kalınlığının 15-35 m arasında değiştiği, eğiminin ise 8-25 derece arasında olduğu, tavanında M2 marnlarının bulunduğu ve kalınlığının 3-120 m arasında değiştiği, oldukça sağlam ve masif bir yapıya sahip olduğu, bu tabakanın üstünde M3 kireç taşlarının bulunduğu ve kalınlıklarının 1-60 m arasında değiştiği, M2 marn tabakasına benzer bir şekilde sağlam bir yapıya sahip olduğu, KM2 kömür tabanında ise M1 kilinin bulunduğu ve plastik özelliğe sahip olduğu, sağlam yapılarından dolayı M2 marn ve M3 kireç taşı birimlerinde oturmanın hemen gerçekleşmediği, sahadaki linyit kömürünün kalınlığının 15-35 m arasında olması nedeniyle genel olarak dilimli arkadan göçertmeli geri dönümlü uzun ayak yönteminin kullanıldığı, bu üretimin en kritik ve önemli olan kısmının tavan kömürünün göçertilerek ayak arkasından alınması olup, tavan kömürünün üretilmesi sırasında üretilen kömüre tavan taşının karışarak kömürü seyreltmekte ve ayak arkasında kalan kömürün bir kısmının üretilemeden kaldığı, bu yöntem gereği sahada kömür rezervinin % 10-25 oranındaki kömürün alınamayıp ayak arkasında bırakıldığı, kömür tabanında bulunan M1 kilinin yapısı nedeniyle üretim sırasında tabanda en az 1 metre kadar kömür bırakılması ve klasik ayak yöntemi ile üretim yapılmasının gerektiği, Havzanın yoğun tektonizmaya maruz kalması nedeniyle bölgede çok sayıda irili ufaklı fay hattı bulunup faylar arası mesafe 300-1000 m arasında değiştiği, faylara yakın bölgelerde örselenmiş kayaçlar ve oluşan makaslama gerilimleri nedeniyle bu bölgelerin tahkimatlarını oldukça zor bir hale getirdiği, M2 ve M3 tavan taşlarının sağlam ve masif yapıları nedeniyle tavan taşı etkin ve düzenli şekilde göçertilemediğinden boşluklar oluştuğu, tavan taşında yavaş yahut aniden oturmalar görüldüğü ve buna bağlı olarak yer yüzünde tasmanlar oluştuğu, tasmanın oluşturduğu çatlak ve kırıklardan ocağın içine oksijen girdiği ve göçertilen ayak arkasındaki boşluklarda kalan kömür ve topuklardaki kömür ile temas eden havanın kızışmaya (oksidasyona) neden olarak eski imalat boşluklarında, ayak arkasında göçertilen boşluklarda, kırık ve çatlaklarda karbonmonoksit ve metan gazının birikmesine yol açtığının anlaşıldığı, Kaza tarihi itibariyle... Eynez Karanlıkdere mevkindeki yer altı kömür ocağında... Kömür İşletmeleri A. Ş. tarafından A, H, S ve R7 panoları olmak üzere toplam 4 panoda, A1 yarı mekanize, A2 mekanize, H1 yarı mekanize, H2 yarı mekanize, S2 klasik, S2 yarı mekanize, S3 klasik, S3 yarı mekanize, doğu mekanize ve 140 ayak klasik olmak üzere toplam 10 ayakta 2 mekanize, 5 yarı mekanize ve 3 klasik ayak olmak üzere, mekanize ayaklarda 2 kat, klasik ve yarı mekanize ayaklarda ise 3 kat olarak üretim faaliyetinin sürdürüldüğü, klasik ayaklarda emek yoğun üretim söz konusu olduğu, tahkimatın, sürtünmeli veya hidrolik direk ve çelik sarmalarla ve kömür kazısı patlayıcı madde ve martopikör ile yapıldığı, yarı mekanize ayakları klasik ayaklardan ayıran unsurun, kalkan tipi tahkimat kullanımı olduğu ancak yine emek-yoğun bir çalışma söz konusu olduğu, tam mekanize ayaklarda kalkan tipi tahkimat, kesici-yükleyici kazı makinesi ve konveyörün bir arada çalıştığı sistemler bulunmakta olup, patlayıcı madde kullanılmadan makine yoğun yapılan bir çalışma olduğu, ocakta malzeme nakli “kulikar” olarak isimlendirilen demiryolları ile yapılmakta olup; kömür, ayaklardan zincirli konveyörlerle gelip taban yolunda bant konveyörlere ve buradan da ana galerilerdeki bant konveyörlere devrederek ocak dışına kadar çıkarılmaktadır. 13/05/2014 tarihi itibariyle Ocak içerisinde 2 si nefeslik galerisi içerisinde olmak üzere, 5 adet insan nakil bandı kurulu olduğu, ocakta 2014 mart ayı itibariyle çalışan toplam işçi sayısının SGK kayıtlarına göre 3367 kişi olduğu ancak ocakta fiilen 2941 kişinin görev yaptığı, bunlardan 2803 kişinin 3 vardiya halinde 08.00-16.00, 16.00-24.00 ve 24.00-08.00 saatleri arasında maden ocağında çalıştıkları anlaşılmakla, Tüm dosya kapsamının incelenmesi neticesinde, olay günü gerçekleşen yangının, 08.00-16.00 vardiyasında ocağın ana giriş noktaları olan +340 kotundaki iki desandre ağzından yaklaşık 1450 m mesafede ve ana hava giriş yolunun ikiye ayrıldığı +142 kavşak noktasının az ilerisinde ocağın merkezi sayılan U3 bölgesinde 4. bant boyunda ve 3. Bant kuyruğunun bulunduğu galeri kısmında meydana geldiği, ocak içerisinde üretilen kömürün yeryüzüne çıkartılması amacıyla kullanılan 3. nakil bandının 4. nakil bandıyla birleştiği kısımda, yükselmiş olan bant kuyruğunun aşağı seviyeye indirilmesi amacıyla taban tarama çalışması yapıldığı, bu amaçla saat 12.30 sıralarında dinamit atımı yapılarak tabanın temizlenmeye çalışıldığı ancak yeterince taban alınamadığı için saat 14.30-14.40 sıralarında ikinci bir dinamit atımının daha yapıldığı, bu atım sonrası bölgedeki ezikli kırıklı yapıya dönüşen topukların daha da zayıfladığı, olay sonrası söz konusu bölgede yapılan jeolojik etüt çalışmalarında bölgeden etkin bir fay hattının geçtiğinin belirlendiği, ikinci patlamanın hemen akabinde 4. bant boyu birinci motor tahrik cebi yan duvarı ve tavan kısmının kısmi olarak göçtüğü, bu sebeple enlemesine 7-8 metre tavanda ise 4-5 metre boşluk meydana geldiği, bu şekilde dökülen kaya parçalarının nakil bandının üzerini doldurduğu, bu vaziyetteyken 4. nakil bandının çalışmaya zorlandığı, bu sırada dosya kapsamında bulunan tanık beyanları ile sabit olduğu üzere 4. Bant boyundan önce beyaz daha sonra ise gri-siyah duman geldiği, kısa bir süre sonra bu duman yoğunluğunun gittikçe arttığı, bu beyanlarda belirtilen dumanın, eski imalat sahaları olan ve ocakla irtibat yolları bulunan ve yer yüzünde yapılan incelemeler ve çekilen fotoğraflardanda anlaşıldığı üzere tavan taşlarının göçmesi nedeniyle üzerlerinde tasmanlar oluştuğu anlaşılan A ve C panolarının içinde bulunan boşluklarda biriken ve meydana gelen göçükler ve oturmalara bağlı olarak oluşan basınç nedeniyle 4. bant boyundaki, fay hattının oluşturduğu kırık ve çatlaklardan, galeride meydana gelen göçük ve tavan akmalarından ocağın içine doğru önce yavaş yavaş, kısa bir süre sonra ise hızla ve yoğun bir şekilde gaz geliminin olduğu, 4. Bant boyunda yaşanan göçükler ve posta akmaları nedeniyle A ve H panolarına giden sensör kablolarının zarar gördüğü ve saat 14.50' den itibaren bu panolardaki tüm veri iletimlerinin kesildiği, A mekanize ayağa mekanize ayak teçhizatlarının indirilmesi için 4. bant boyunda açılan kulikar yolu nedeniyle hava akımının oldukça zayıfladığı ve bir çeşit durgun zon meydana geldiği, oldukça sıcak bir ortamın oluştuğu U3 bölgesinde 4. bandın patinaj yapması ve tahrik motorlarının yaydığı ısı nedeniyle de ortamın iyice ısındığı ve yangına elverişli hale geldiği, 4. bant boyunda oluşan göçük, kırık ve çatlaklardan ocağın içine doğru giren ve ortamda daha önce biriken ancak sensör verilerine göre % 5' in altında olan ve patlama noktasına ulaşmayan metan gazının bölgeden geçen, göçük ve posta akmaları nedeniyle zarar gören sensör iletim hatları veya diğer enerji hatlarından yada nakil bandı tamburunun sürtünmesinden kaynaklanan ark nedeniyle tutuştuğu ve parlama ile yanmaya başladığı, daha sonra bu alevin önce yoğun üretim ve hava akımının zayıf olması nedeniyle ortamda oldukça fazla miktarda bulunan kömür tozlarını tutuşturduğu, daha sonra ise 4 nolu kömür nakil bandı üzerinde bulunan kömürleri ve 4 nolu kömür nakil bandını tutuşturduğu, daha sonrada aynı yerde bulunan ve kavlakların düşmesini engellemek amacıyla çelik tahkimatların arasına yerleştirilen ahşap kamaları, olay yerinden geçen kabloları ve plastik pvc borularını tutuşturduğu ve yangının bu şekilde meydana geldiği, eski imalat sahaları olan A ve C panolarında biriken zehirli gazların, ocakta bulunan üretim panoları arasında güvenlik amacıyla bırakılan ancak yeterli genişlikte olmayan, aşırı baskı nedeniyle yenilen ve kırık bir yapıya sahip olan topuklardan, göçük, kırık ve çatlaklardan yol bularak 4. kömür nakil bandı boyundan ocağın içine doğru püsküren metan ve karbonmoksit gazları ile ocakta meydana gelen yangın nedeniyle oluşan karbonmonoksit ve diğer zehirli gazların hava sirkülasyonu ve ocağın havalandırılmasında kullanılan emici fanların oluşturduğu çekim gücü nedeniyle önce ocağın kalbi konumunda bulunan U3 bölgesine buradanda bir kısımının U3 bölgesinden daha derin kotlarda bulunan A ve H panolarına doğru, bir kısmının nefeslik yoluyla dışarıya ve kurve üçgenine doğru, bir kısmının ise daha yüksek kotlarda bulunan S panolarına doğru gittiği,olay yerine en yakın olan ve S panolarına giden galeri üzerinde bulunan 545 nolu CO, 501 nolu CO, 423 nolu CH4 sensör verileri ile A ve H panolarının hava dönüşünden gelen nefeslik üzerinde bulunan 431 nolu CO ve 430 nolu CH4 sensör verileri ve ocak merkezinden geçen nefeslik üzerinde bulunan 405 nolu CH4 sensör verileri nazara alındığında olayın başlamasından yaklaşık 3-7 dakika sonra CO sensörlerinin en üst değer olan 500 ppm' i gösterdiği, bu değerin sabit sensörlerin okuyabildikleri en üst değerler olduğu, CH4 sensörlerinin ise patlama değerlerine ulaşmamakla birlikte çok hızlı bir yükseliş gösterdiği hatta 405 nolu CH4 sensörünün 15.15 sıralarında % 3.904' lük parlama değerine ulaştığı, Soma Kömür İşletmeleri A. Ş.’de emniyet baş mühendisi olan ve olayda vefat eden ...' nin A ve H panolarının temiz hava galerisi ile kirli hava galerisi arasındaki irtibat kapılarını açarak dumanın bu panolara gelmesini engellediği ve A panosunun kaçamağında toplanan yaklaşık 142 kişinin zaman kazanmasını sağlayarak büyük bir kısmının hayatlarını kurtardığı ancak R panosunda 10, 140 ayakta 4, A2 mekanize ayakta 13, A2 yarı mekanize ayakta 1, U3 bölgesinde 4, S panosu hava girişinde 60, S2 panosu klasik ayakta 60, S3 panosu yarı mekanize ayakta 73 ve S2 panosu yarı mekanize ayakta ise 76 kişi olmak üzere toplam 301 maden işçisinin vefat ettiği, vefat eden bu işçilerden 269 kişinin S panolarında bulunduğu ve yapılan ölü muayene ve otopsi işlemi sonucunda düzenlenen tıbbi raporuna göre 283 kişinin duman zehirlenmesi sonucu oluşan karbonmonoksit zehirlenmesi ve maden kazası sonucu öldüklerinin mütalaa edildiği, bu kişilere ilişkin kan örneklerinin analizi sonucunda İzmir ATK Grup Başkanlığından alınan raporda 274 kişinin kanında %44,3 ile %99,6 oranında değişen karboksihemogmobin (COHb) bulunduğu, 9 kişinin kan örneği analiz sonucunun bulunmadığı, daha önce karbonmonoksitten zehirlenip zehirlenmediği belirlenemeyen 1 işçinin ise yanma nedeniyle vefat ettiği, 17 işçinin ise ocaktan geç çıkarılmaları nedeniyle kan örneklerinin alınamadığı ve yapılan otopside doktor bilirkişinin mütalaasına göre meydana gelen maden kazası nedeniyle işçilerin karbonmonoksit zehirlenmesi ve duman solunmasına bağlı olarak asfiksi sonucu vefat ettiklerinin mütalaa edildiğinin anlaşıldığı, Her ne kadar soruşturma aşamasında alınan 05/09/2014 tarihli bilirkişi raporu, 16/06/2015 tarihli İş Mahkemesine sunulan bilirkişi raporu, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Teftiş Müfettişleri tarafından düzenlenen 10/11/2014 tarihli raporu ve taraflarca veya bir kısım kişi, kurum veya kuruluşlarca dosyaya ibraz edilen raporlarda; olayda ölümlere yol açan karbonmonoksit gazının ocakta içten içe yanmakta olan kömürden kaynaklandığı, yani olay tarihinden önce ocakta kömür kızışmasının (oksidasyonun) bulunduğunun kabul edildiği ancak gerek TUBİTAK UME Gebze Kocaeli Gaz Metrolojisi laboratuvarı tarafından hazırlanan Gaz ve Sıcaklık Detektörlerine Ait İnceleme Raporunda; sabit sensörler ile test edilen 15 adet seyyar gaz ölçerlerin (H2S, CH4, O2 ve CO) kalibrasyon sonuçlarının düzgün olduğu, seyyar sensörlerin sıcaklık ölçümü yaptığı ve hafızalarında kayıt altına aldığı, gerek H.Ü öğretim üyesi Doç. Dr. Gülsev Uyar Aldaş tarafından düzenlenen Eylül 2014 tarihli... Kömür İşletmeleri A.Ş. Eynez yer altı kömür ocağında 13/05/2014 tarihi öncesinde ölçülen gaz sensörü verilerinin patlatmalar açısından değerlendirilmesini kapsayan teknik raporda; ocaktaki üretim panolarında kömürün kendiliğinden yanıp yanmadığının tespiti, dinamit atımları sırasında oluşan yüksek CO emisyonlarının belirlenmesi amacıyla ocaktaki tüm CO sensörlerine ait verilerin olay öncesi ve sonrası olarak geniş bir zaman aralığında ele alınıp değerlendirilmesi sonucunda CO değerlerindeki ani artışların genellikle ayaklardaki dinamit atımlarından kaynaklandığı, sürekli olmadığı, ölçülen çok yüksek değerlerinde zaman içinde düştüğü belirtilmiş, ocakta bulunan sabit sensörlerde zaman zaman 2, 3, 4 ve hatta 12 saati bulan CO değerlerinin ortalamasının yasal seviye olan 50 ppm' in üzerinde seyretmesine rağmen sürekli bir şekilde yükselişini sürdürmemesi veya yasal değerin üzerinde belli bir seviyede sürekli seyrini sürdürmemesi, daha sonra 50 ppm' lik yasal sınırın çok altına düşmesi ve yine kovuşturma aşamasında keşif sırasında yapılan jeolojik etütler ve sondajlar sonucunda MTA ve bilirkişilerden alınan raporlar, TBMM Meclis Araştırma Komisyonu tarafından düzenlenen Aralık 2014 tarihli rapor, mahkeme tarafından oluşturulan 11 kişilik bilirkişi heyetinden alınan 15/08/2016 tarihli rapor ve ek raporlarda da belirtildiği üzere olaydan önce maden ocağında her hangi bir kömür yangının (kızışmasının) bulunmadığı, madenin U3 bölgesinde elektrik yada bant arızasından kaynaklanan arkın, ısınmış ortama eski imalat bölgelerinden basınçla üflenen gazlar ve kaza mahallindeki maddeleri tutuşturmasından kaynaklandığı hususunda tereddüt kalmadığı, Olayın meydana geldiği sırada yer üstündeki izleme merkezindeki görevli Olcay Erşin'in saat 14.50 de U3 ve A-H panolarına giden yer altı sensörlerinin enerjisinin kesildiğini bilgisayardan görmesi üzerine durumu kaza sırasında ocakta en yetkili kişi olarak bulunan işletme müdür yardımcısı İsmail Adalı'ya bildirdiği, izleme merkezine gelen İsmail Adalı'nın S panosu bölgesindeki sensörün azami sınıra ulaşıp sinyal verdiğini görmesi üzerine derhal ocağa girerek kulikar kavşağına kadar ilerlediği, saat 15.10 sıralarında vardığı bu bölgede yoğun dumanla karşılaştığı, oksijen maskesini takıp dumanın nereden geldiğini araştırmaya başladığı, aynı yere temiz hava girişinden, teknik nezaretçi ..., emniyetten sorumlu üç vardiya amiri Mehmet Ali Günay Çelik, ELİ konrol baş mühendisi ..., havalandırma mühendisi Fuat Ünal Aydın, iş güvenliğinden sorumlu vardiya amiri Hilmi Kazık, A-H panoları sorumlusu ...'nın da geldikleri, bu sırada dumanın daha da yoğunlaştığı, adı geçenlerin yangının nedenini ve kaynağını bulamamalarına rağmen duman içerisine ve galeri tavanına uzunca süre hortumla su tuttukları, bu kişilere komşu maden ocağı olan İmbat A.Ş'nin üst düzey yetkililerinin de katıldığı ancak yangının kaynağını bulup söndürme çalışması yapmanın faydasız olacağını ve yangının düşündüklerinden daha ciddi boyutta olduğunu anlayarak saat 17.00 sıralarında ocak dışına çıktıkları, kaza sonra S panosundaki plastik maddeden yapılan istim borularını keserek solunumlarını buradan gerçekleştirmek suretiyle sağ olarak kurtulan tanıkların, S panosunda hayatını kaybeden işçilerin saat 16.00 sıralarında bayılmaya başlayıp saat 16.30 sıralarında vefat ettiklerini beyan etmeleri karşısında, hatalı şekilde yürütülen müdahale ve kriz yönetiminin neticeyi ne derece ağır şekilde etkilediğinin anlaşıldığı, Oluş ve tüm dosya kapsamına göre 13/05/2014 tarihindeki kazanın nedenleri irdelendiğinde, en önemli sebebin üretim zorlaması olduğunun görüldüğü, üretim zorlamasının yeraltı kömür madenciliğinde gerekli hazırlık ve alt yapı çalışmaları yapılmadan yeni pano ve galerilerin açılması, galeri kesitlerinin genişletilmesi, ilave makine ve donanımın alınması gibi temel yapısal hazırlıklar tamamlanmadan ve alt yapı oluşturulmadan üretimin kısa sürede büyük oranda artırılması olarak tanımlandığı, somut olayda maden ocağının... Kömür İşletmeleri A.Ş'ye devrinden sonra iki temel yaklaşımla üretim yapıldığı, ilk olarak üretim termin programında yıllık 1.500.000 ton olarak öngörülen üretimin 2-2,5 katına çıkarıldığı ve ikinci olarak emek yoğun klasik üretim sisteminden ağırlıklı olarak mekanize üretim yöntemine geçildiği, Park Teknik Elektrik Madencilik Turizm Sanayi Ticaret A.Ş ile TKİ arasında sözleşmenin imzalanmasından sonra 11.08.2006 tarihinde yer tesliminden başlamak üzere 210 gün hazırlık devresi süresi içinde 500.000 ton kömür üretmesi gerekirken 83.696 ton kömür üretebildiği ve devir tarihine kadar 3.875.000 ton kömür üretmesi gerekirken devir tarihi itibariyle 852.803 ton kömür ürebilmesine karşın... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından Kasım 2009 tarihinden 2010 yılına kadar 232.200.00 ton, 2010 yılında toplam 2.599.388,640 ton, 2011 yılında 2.619.300,860, 2012 yılında 3.816.014,720 ton ve 2013 yılında ise 3.566.456,760 ton ve 2014 yılı başından 13/05/2014 tarihine kadar 1,240,189,96 ton kömür üretimi yapılarak şirketin 09/03/2017 tarihine kadar üretmek zorunda olduğu toplam kömür miktarı 14.177.226,40 ton iken kaza tarihi olan 13/05/2014 tarihine kadar üretilen toplam kömür miktarının ise 14.073.550,90 ton olduğu ( kalan miktar 73.645,46 ton kömür) ve şartnamede öngörülen süreden yaklaşık 2 yıl 10 ay kadar önce yani 4 yıl 6 ay gibi kısa bir sürede sözleşmedeki kömür üretiminin neredeyse tamamına yakınının çıkartıldığının anlaşıldığı, Yeraltı maden işletmelerinde üretim kapasitesinin havalandırma, ulaşım ve nakliye ünitesi gibi parametrelerle sınırlı olduğu, üretim zorlamasının beraberinde gerekli önlemlerin alınamamasına, tehlikeli çalışma koşullarının oluşmasına yol açtığı, alt yapı itibariyle yıllık 1.500.000 ton üretime göre planlanan ocakta üretimin 2-2,5 katına çıkarılması halinde ortaya çıkacak gaz ve kömür tozu miktarı ile nakledilecek kömür miktarı, ocağın açılan yeni panolar nedeniyle oldukça büyümesi, mesafelerin artması ve işçi sayısındaki artış nazara alındığında ocak havalandırmasının aynı olamayacağı, dosya kapsamına ve beyanlara göre... Kömür İşletmeleri A.Ş. yönetim kurulu başkanı sanık ...'ın talep, eğilimi ve talimatı doğrultusunda ocakta mekanizasyona dayalı üretim modelinin oluşturulduğu ve ocağın mevcut ana galeri güzergahı yapısı itibariyle her türlü mekanik üretim araçlarının istenilen panolara taşınmasında problem oluşturduğu, nitekim şirket yönetim kurulu toplantısında sanık ...'ın talebi doğrultusunda alınan karar gereğince maden ocağında A panolarına indirilmek istenen mekanik üretim cihazlarının U3 bölgesi 4. bant boyunun fiziki yapısı nedeniyle gerekli dönüşün aldırılamaması nedeniyle kulikar yolu açıldığı, bu yolun açılması nedeniyle havalandırma açısından 4.nakil bandı boyunda "durgun zon" oluştuğu, bölgenin hava akımının değiştiği bu değişimin de yangını tetikleyen en temel etkenlerden birini oluşturduğu, ayrıca olayda 269 işçinin yaşamını yitirdiği ikinci bir hava yolu bulunmayan S panoları için... Kömür İşletmeleri A.Ş. yetkilileri tarafından hazırlanan Haziran 2011 tarihli Ek Revize Uygulama projesi ile projelendirilen 2. hava yolu projesi hayata geçirilmeden riskli olduğu öngörülen bu panoda üretime başlanması ve şartnamede bulunmamasına rağmen bu panoda kara tumba yöntemi ile üretim yapılması nedeniyle çalışma ortamının kaçışa uygunluğunu ortadan kaldıracak sayıda işçinin ayaklarda barındırılmasınında üretim zorlamasından kaynaklandığı, şirket yönetim kurulu başkanının üretim miktarı ve türüne ilişkin bu tercihlerinin sonuçlarının teknik elemanlar tarafından giderilmesi söz konusu olmayıp, bu konuların şirketin işleyiş mekanizmasına yönelik önemli maddi sonuçları olan ve en üst yönetim yetkisine sahip kişiler tarafından giderilmesi gereken hususlar olduğu ve neticeye doğrudan etki eden bir kusur olduğunun görüldüğü, Kazanın en önemli sebeplerinden biri olarak değerlendirilen havalandırma yetersizliği bakımından kaza tarihi itibariyle ocağın havalandırma sisteminin incelenmesi gerekirse; 13/05/2014 tarihi itibariyle... Maden ocağında TKİ tarafından yapılan +340 kotu 1. hava girişi olarak adlandırılan +337,86 kotundaki hava girişinden yaklaşık 1000 m3/dk ve... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından yapılan +340 kotu 2. hava girişi olarak adlandırılan +341,54 kotundaki desandreden ise 800-850 m3/dk olmak üzere toplam 1800-1850 m3/dk hava girmekte olduğu ve R panosu kaçamağına doğru verildiği, bu panodan çıkan havanın 1. hava giriş yolundaki temiz havaya karıştığı, bu havaların +152,39 kotunda birleştiği 140 klasik ayağa temiz hava verildiği, ayağı dolaşan havanın tekrar temiz hava yoluyla birleştiği, buradan ilerleyen havanın yaklaşık 600-650 m3/dk'lık kısmının kulikar yolundan anayol 4 nolu malzeme nakil bant boyuna, 800-850 m3/dk' lık kısmının ise anayol 3 nolu malzeme nakil bandının yer aldığı galeri boyunca ilerleyerek S panolarına doğru gittiği, S panosunun tümünün ocak içerisinde dolaşan ve geriden kirlenmiş olarak gelen hava ile havalandırılmakta olduğu ve 340 nefeslik ağzında biri yedek olmak üzere 2 adet 2400 m3/dk kapasiteli emici fanlar tarafından emilmek suretiyle ocağın dışına çekilerek havalandırmanın yapıldığı, maden ocağında seri havalandırma yönteminin uygulandığı, 15/08/2016 tarihli bilirkişi raporuna göre ocağa yaklaşık 1800-1850 m3/dk havanın girdiği, bunun 882 m3/dk' lık kısmının A ve H panolarına, 918 m3/dk' lık kısmının ise S panolarına ayrılmakta olduğu, vardiyada yaklaşık 800 işçinin çalıştığı nazara alındığında kişi başına düşen hava miktarının 3 m3/dk olduğu bunun temiz ve rahat ocaklar için yeterli olduğu ancak gazlı, tozlu, nemli ve sıcak kömür ocağında 6 m3/dk' nın altına düşürülmemesi gerektiğinin bilimsel olarak kabul gördüğü, +340 1. hava girişi ve 340 nefeslikte olmak üzere 2 adet hava ölçüm istasyonunun bulunduğu, panolarda ve havanın bölündüğü kavşak noktalarında hava ölçüm istasyonlarının bulunmadığı, maden ocağının anayol 4. nolu malzeme nakil bandının bulunduğu desandrenin yeni açılan kulikar yolu ile birleştiği alt kurvenin, 4 nolu konveyör bandının 3 nolu banda malzeme aktardığı yöne doğru geri kısımda hava akımının zayıf olması nedeniyle o bölgede 30-40 m3/dk aralığında hava miktarının haritada gösterilen yönün tersi yönünde ilerlemekte ve S panolarına doğru gitmekte olup kulikar yolunun açılması ile birlikte bu kısımda hava akımının son derece zayıfladığı ve bir çeşit durgun zon oluştuğu, ancak bu bölgedeki eski imalat bağlantılarının çokluğu göz önüne alınmadığı ve şirket tarafından bu bölgeye merkezi izleme sensörlerinin yerleştirilmediği, bu nedenle hava akımının son derece durgun olduğu bu bölgede metan, karbonmonoksit vb. gibi zararlı gazların birikmesine uygun ortam oluştuğu, bu bölgeden geçen hava miktarının 40 m3/dk galeri kesitinin ise 16 m2 olması nedeniyle olay mahalli olan galeriden geçen hava hızının yaklaşık 0,042 m/s olarak tespit edildiği, ayrıca kararın yukarıdaki bölümünde aktarıldığı üzere 2011 yılında üretime alınan S panolarında ortaya çıkan havalandırma ihtiyacına yönelik hazırlanan Haziran 2011 tarihli Ek Revize Uygulama Projesinin gerçekleştirilmemesi sebebiyle yangından kaynaklı duman ve karbonmonoksitin ve diğer zehirli gazların galeri içine dolmasının engellenemediği ve böylece havalandırma hususundaki eksikliklerin kazaya doğrudan etki eden bir kusur olarak kabul edildiği, Olayın meydana geldiği U3 bölgesinin güneydoğusunda eski imalat D panosu, doğusunda eski imalat C panosu, kuzey doğusunda eski imalat B panosu, kuzeyinde eski imalat K panosu, kuzeybatısında eski imalat 140 mekanize panosu, batısında ise yüksek metan geliri nedeniyle barajlanarak kapatılan ve 2013 yılında yeniden üretime açılan A mekanize panosunun bulunduğu, bazı eski imalat panoları ile çalışma yapılan ocak arasında irtibat yollarının bulunduğu, eski imalat sahalarındaki boşluklarda kalan kömürün oksijen ile temasının kesilerek kömür kızışmasının önlenmesi ve dolgu yapılarak göçük arkasının güçlendirilmesi amacıyla... havzasında eski imalat sahalarında bulunan panolardaki ayakların hava giriş ve çıkışlarına yapılan barajların arkalarına uygun oranda bir araya getirilen termik santral külü ve su karşımının baraj arkalarına bırakılan 5-6 adet farklı uzunluktaki borular vasıtasıyla dolgu yapılarak üretimi tamamlanmış, gaz veya su geliri nedeniyle terkedilmiş veya üretimine ara verilmiş panolardaki kömürün hava ile temasının önlenerek yangın çıkmasının ve bu panolarda biriken zararlı gazların ocak içine salınımının engellenmesi için barajların sağlam ve sızdırmaz şekilde yapılması, ayrıca baraj arkalarında gaz birikiminin olup olmadığınında düzenli olarak denetlenmesi gerektiği, bu denetimin ise eski imalat sahalarının barajlarının arkalarında numune ölçüm boruları ve barajların ön ve arkalarında sürekli ölçüm yapan sabit gaz ve ısı ölçüm sensörleri yerleştirilerek sağlandığı, olayın gerçekleştiği maden ocağında 2 nolu malzeme nakil bandının bulunduğu desandre üzerinde bulunan 471, 510 ve 506 nolu CO sabit sensörlerinin eski imalat barajları önünde bulundukları diğer eski imalat sahalarının barajlarının ise iş güvenlik çalışanları tarafından seyyar sensörlerle takibinin yapıldığı ancak olayın meydana geldiği U3 bölgesinde bulunan eski imalat sahalarının barajlarının ön ve arkalarında her hangi bir sabit sensörün bulunmadığı, metan ve karbonmonoksit gazlarının havadan hafif olmaları nedeniyle genel olarak galerilerin tavan kısımlarında toplanacağı, bu nedenle ocağın içine doğru sızan ve zaman içinde tavanda biriken tehlikeli gazların tespitinin yapılamadığı ve olay tarihinde eski imalat sahalarında bulunan büyük boşluklarda biriken zararlı gazların tavan taşlarının oturması nedeniyle piston görevi görerek olay tarihi ve öncesinde U3 bölgesi ve 3-4. bant boylarında oluşan göçüklerden, kırık ve çatlaklardan ocağın içine doğru sızma yaptığı, oldukça durgun bir hava akımı ve uygun sıcak bir ortam bulunan 4 nolu kömür nakil bandı boyunda biriken metan gazlarının göçük ve posta akmaları nedeniyle zarar gören sensör iletim hatları veya diğer enerji hatlarından yada nakil bandı tamburunun sürtünmesinden kaynaklanan ark nedeniyle parlama şeklinde tutuştuğu ve yangının meydana geldiği anlaşılmakla, eski sahaların denetim ve kontrolünün gereği gibi yapılmamasının, kazaya doğrudan etki eden önemli bir kusur olarak görüldüğü, Olay tarihinde yürürlükte bulunan Maden İş yerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliğinin Ek 3'de yeraltı maden işlerinin yapıldığı işyerlerinde uygulanacak asgari özel hükümler başlığı altında 10/12. maddesi gereğince maden ocaklarında tüm çalışanların çalışma süresince yanlarında karbonmonoksit maskesi veya ferdi oksijen kurtarıcıları taşımaları ve gerektiğinde kullanmaları gerektiğinin düzenlendiği, bu düzenlemeye istinaden... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından karbonmonoksit maskelerinin tercih edildiği ve bunun mevzuata uygun olduğu, ancak kaza sonrası olay yerinde inceleme yapan ÇSGB İş Teftiş Kurulu Başkanlığı müfettişlerinin hazırladığı rapora göre işyerinde toplam 2953 adet karbonmonoksit ferdi kurtarma maskesinin bulunduğu, bunların 2678 adedinin kullanım ömrünün tamamlandığı, herhangi bir akreditasyonu bulunmayan işyerinde yapılan gözle kontrol, basınç ve ağırlık kontrolü sonucunda kullanım sürelerinin 1 yıl uzatılmasının mümkün olmadığı, kullanım klavuzuna göre bu maskelerin hiç bir şekilde raf ömrü olan 3,5 yıldan fazla kullanılamayacağının belirtildiği, FASER S.A. Firması tarafından üretilen "POG-8M" kodlu karbonmonoksit maskelerinin kullanım klavuzlarına göre oksijen oranının % 17' nın altına düşmesi halinde koruma işlevini yerine getiremediğinin tespit edildiği, yine TUBİTAK UME Gebze Kocaeli Gaz metrolojisi laboratuvarı tarafından düzenlenen 11/06/2014 tarih ve 5830 sayılı raporda; FASER S.A. Firması tarafından üretilen "POG-8M" kodlu toplam 12 adet kullanılmış gaz maskelerinden 3 adedinin raf ömrünü tamamlamış olduğu, tümünün filtre kısımlarının paslanmış olduğu, Drager firması tarafından üretilen "FSRÜ950" kodlu gaz maskelerin teknik özellikleri ile ilgili bilgiye ulaşılamadığı, Çin Halk Cumhuriyeti kaynaklı kullanılmış ve kullanılmamış tüm gaz maskelerinin 16-20 yıl önce üretilmiş olduğu ve kullanım ömrünü tamamlamış oldukları, olay tarihinde madende çalışan işçilerin maruz kaldıkları ortamdaki oksijen oranı, karbonmonoksit oranı ve karbondioksit oranı gönderilmediğinden FASER S.A. Firması tarafından üretilen "POG-8M" kodlu kullanılmış ve kullanılmamış gaz maskelerinin olay anındaki koşullara uygun olup olmadıkları ile ilgili değerledirmenin yapılamadığı, FASER S.A. Firması tarafından üretilen "POG-8M" kodlu toplam 116 adet kullanılmamış olduğu bildirilen maskelerden 18 adedinin raf ömrünü tamamladığı, tümünün filtre kısmının paslanmış olduğu, Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından tercih edilen maskelerin "filtreli tip ferdi kurtarıcılar" tipinde olduğu, bu tip maskelerin oksijen oranının %17-18' den az olan ve karbonmonoksitin % 1,5' ten fazla olduğu ortamlarda kullanılamayacakları, olay tarihinde eski imalat sahalarından ocağın içine doğru hızla gelen ve ayrıca yangınla birlikte oluşan karbonmonoksit salınımı ve oksijen azalması ile toplam kullanım süreleri 45 dk olan ve ocak içindeki desandreler nedeniyle hızla nefes alıp vermeye bağlı olarak bu sürenin 20 dk' ya düşeceği nazara alındığında, üretim artışı sonucunda panolarla yerüstü arasında meydana gelen uzun mesafeler gözetilerek ve kolaylıkla yanma özelliğine ve kalın damarlı kömür tabakasına sahip, çok sayıda kapatılmış eski imalat sahasını barındıran ve herkesçe bilinen bu özellikleri nedeniyle madencilik faaliyetlerinin sürdürüldüğü sahalara eskiden beri yoğun metan ve karbonmonoksit gelimi bulunduğu anlaşılan söz konusu ocakta, mevcut tehlikelerin göz önüne alınmaksızın yalnızca mevzuata uygunluğu dayanak yapılarak karbonmonoksit gaz maskelerinin tercih edilmesinin ve maskelerin yeterliliği konusunda gerekli denetimin yapılmamasının neticeye etki eden bir kusur olduğunun anlaşıldığı, 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu'nun 4 ve 17. maddeleri gereğince işverenin çalışanların eğitimi ile ilgili her türlü tedbiri almakla yükümlü kılındığı, Tehlikeli ve Çok Tehlikeli Sınıfta Yer Alan İşlerde Çalıştırılacakların Mesleki Eğitimlerine Dair Yönetmeliğin 6. maddesinde çalışanların işe başlamadan önce 32 saat mesleki eğitim almalarının zorunlu olduğu ve yine Çalışanların İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitimlerinin Usul ve Esasları Hakkında Yönetmeliğin 6. ve 11. maddelerinde yılda en az bir defa 16 saatten az olmamak üzere tekrar eğitim alacaklarının hükme bağlandığı, bu kapsamda... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından Celal Bayar Üniversitesi... Meslek Yüksek Okulu ve... Çok Programlı Meslek Lisesi ile protokoller yapıldığı ve bu protokoller çerçevesinde 42 saatlik eğitim verileceğinin karara bağlandığı ve işçilerin özlük dosyalarına bu eğitimlerin verildiğine ilişkin evrakların eklendiği görülmüşse de, dosya kapsamında beyanı alınan katılan ve tanıkların bu eğitimlerin gerçekte tam olarak verilmediğini, hiç eğitim almadan yada birkaç saatlik eğitimle maden ocağında çalıştırıldıklarını, her hangi bir tatbikat yapılmadığını belirttikleri, bu hususun açık şekilde yansıması olarak olay sırasında çoğu işçinin gaz maskelerini nasıl kullanacaklarını bilmedikleri, burunlarını dahi kapatmadan maskeyi kullanmaya çalıştıkları, bazılarının ise gaz maskelerini hiç takamadıkları, işçilerin kriz anında nasıl davranmaları gerektiğini bilmedikleri ve tatbikat yapılmaması nedeniyle kaza anında güvenli bölgeleri ve çıkış yolunu bulamadıkları, buna göre çalışanlara yeterli eğitim verilmeden maden ocağında çalıştırıldıkları, ayrıca dosya kapsamı ile sabit olduğu üzere "kurs takip çizelgesine" kapsamında olay tarihinde eğitimde gözüken işçilerden bazılarının, kaza sırasında yer altında bulundukları ve bir kısmının ise kaza nedeniyle vefat ettikleri görülmekle, işçilere mesleki ve iş güvenliğine ilişkin eğitim verilmesi hususunun gereği gibi yerine getirilmediği ve bu şekildeki kusurlu eylemin neticeye doğrudan etki ettiğinin anlaşıldığı, 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun 11. ve 12. maddesi, Merkezi Gaz İzleme Sistemi Yönergesi'nin 6. maddesi, Maden İşyerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliği'nin Ek-1 maddesinde sondajla maden çıkarılan işlerin yapıldığı işyerleri ile yeraltı ve yerüstü maden işlerinin yapıldığı işyerlerinde uygulanacak asgari genel hükümler olarak düzenlenen arama, kurtarma ve tahliye başlığı altında 14, 14/2 ve 14/3, 15 ve 16. maddelerinde acil durumlarda yeterli sayıda destek elemanının görevlendirilmesi ve eğitilmeleri, kullanılacak ekipmanların uygun yerde kullanıma hazır durumda bulundurulması, solunum cihazları, kurtarma istasyonları, güvenlik tatbikatı ve ilk yardım ekipmanları ile ilgili düzenlemelerin bulunduğu, olayın başlangıcında yeraltı maden ocağının enerji, haberleşme ve gaz izleme sistemlerinin devre dışı kaldığı, bu nedenle ocakta bir çok yerle gerekli haberleşmenin sağlanamadığı, ocakta tüm işçileri tehlike anında haberdar edebilecek merkezi bir alarm veya uyarı sistemininde bulunmadığı, maden ocağında U3 bölgesi 4. bant boyundan duman geldiğini ve yangın çıktığını öğrenen... Kömür İşletmeleri A.Ş. yetkililerince olayın nedeni, boyutu ve yeri tam olarak tespit edildikten sonra işçilerin en kısa sürede tahliyelerinin sağlanması için acil eylem planı uygulamak yerine dumanın bulunduğu yere gidilerek su sıkmak gibi lokal tedbirlerle müdahale edildiği, olayın ve tehlikenin büyüklüğünün kavranamadığı, bu nedenle işçilerin tahliyesi hususunda hayati öneme sahip zamanın boşa harcandığı, bir kriz yönetiminin kurulamadığı, ocak dışında gerekli çalışmaları ve müdahaleleri yapabilecek acil durum yöneticisinin kalmadığı ve ocak içi ve dışında kaosun meydana geldiği, maden ocağındaki kayıtlara göre işveren tarafından 30 kişiye bir kişi düşecek şekilde özel eğitimli ve uygun donanıma sahip bir tahlisiye ekibi oluşturulduğu anlaşılmış ise de; olayın akabinde bu ekibin toplanamadığı ve koordineli bir çalışmanın sağlanamadığı, hatta bazı tahlisiye donanımlarınında çalışır ve hazır vaziyette bulunmadığının ayrıca TKİ tarafından gönderilen kurtama ekiplerinin, kurtama operasyonunda gerekli ocak planını talep etmesi üzerine şirket tarafından istenen ocak planları bulunmayarak TKİ yetkililerine verilemediğinin tespit edildiği, ocakta bu boyutta bir olaya karşı genel bir tatbikatın yapılmadığı ve gerekli eğitimlerin verilmediği, şirket yetkililerinin böyle bir duruma karşı hazırlıksız oldukları, ocağı iyi bilen ve acil durumlarda gerekli tedbirleri alarak krizi yönetmekle görevli kişilerin ocağa girmeleri nedeniyle gelen ekiplerin doğru şekilde yönlendirilemediği, böyle bir olayda dışarıdan gelecek yardım ve tahlisiye ekiplerine gerekli bilgi ve belgelerin, ocak haritalarının en kolay şekilde temimine imkan sağlanamadığı, özel bir bilgi, tecrübe ve donanımı gerektiren yeraltı maden ocaklarında bu işte ehil olmayan kişi, kurum ve kuruluşların müdahalede bulunmaya çalıştıkları, ocakta kullanılan telefonların çoğunun ev tipi telefonlar olduğu ve bir çok noktada devre dışı kaldıkları görülmekle, muhtemel felakete süregelen hazırsızlığın ve felaketin gerçekleşmesi üzerine gerçekleştirilen kriz yönetiminin başarısızlığının, neticeye doğrudan etki eden bir kusur olduğunun görüldüğü, Benzer şeklide 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun 4 ve 10. maddelerinde ve İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği'nde İş sağlığı ve güvenliği risk değerlendirmesi düzenlenmiş olup işyerinde meydana gelebilecek her türlü iş sağlığı ve güvenliğine ilişkin risklerin değerlendirilmesinin işveren tarafından yapılacağı veya yaptırılacağının hükme bağlandığı, Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından... yeraltı kömür ocağında acil durum eylem planı hazırlandığı, bu planda yangın, deprem, sel ve tehlikeli maddelerin risk olarak öngörüldüğü, acil durumlarda müdahale etmek üzere kriz masası ekibi, yangın müdahale ekibi, çevresel kaza acil durum ekibi, ilk yardım ekibi, güvenlik ekibi, yardım ve ulaştırma koordinasyon ekibi, yemekhane acil durum ekibi gibi çalışma gruplarının oluşturuluğu ancak olay tarihinde meydana gelen olayda olduğu gibi ocağın tümünü kapsayan ve tüm çalışanları etkileyen bir yangın sonucunda oluşabilecek ani ve yoğun bir gaz gelimine karşı risklerin değerlendirilmediği, oysa eski imalat sahalarında kömürün çıkartılmasıyla oluşan büyük boşluklarda biriken zararlı gazların meydana gelebilecek göçükler ve katmanlardaki oturmalar dolayısıyla kırık ve çatlaklardan ocağın içine doğru püskürmesinin madencilikte bilinen ve öngörülebilen en tehlikeli risklerden olduğu, olayın meydana geldiği maden ocağında bu şekilde bir gaz gelimi olabileceğinin bazı bilim insanları tarafından araştırmalara konu edilip bu konuda bilimsel çalışmalar yapıldığının işletme idaresi tarafından bilinmesine rağmen bu çalışmalardaki bilgilerin dikkate alınmadığı, yine mevzuata göre uygun olması ile birlikte artan üretim ve devreye sokulan yeni panolar nedeniyle işçi sayısındaki artış ile ocağın üretim panoları ile yerüstüne giriş ve çıkış yerleri arasındaki mesafelere göre kullanım süreleri 45 dakikayı geçmeyen ve yangın nedeniyle meydana gelebilecek veya eski imalat sahalarından ocağın içine doğru gelebilecek gaz püskürmeleri nedeniyle oksijen oranının %17-18' in altına düşmesi halinde karbonmonoksit tipli ferdi kurtarma maskelerinin hiç bir işe yarayamayacağı hususlarındaki risklerin değerlendirilemediği, ocağın tümünde meydana gelebilecek bir yangınla ilgili işçilerin en kısa ve çabuk şekilde tahliyesi, işçilerin eğitimlerinin verilmemesi veya yeterli verilmemesi, ocağın her hangi bir yerinde meydana gelebilecek yangınlara karşı otomatik yangın söndürme sistemlerinin kurulmadığı, merkezi bir alarm ve haberleşme ile ilgili risk değerlendirmesinin yapılmadığı, ocağın merkezi konumunda bulunan ve etrafı eski imalat sahaları ile çevrili olan U3 bölgesinin ocağın tüm havalandırma sisteminin üst üste bindirildiği bu bölgede meydana gelebilecek bir yangın ve göçüğün tüm ocağı etkisi altına alacağı hususunda risk değerlendirmesinin yapılmadığı, yine 2011 yılında üretime alınan S panosunda ikinci bir hava yolu bulunmaması nedeniyle işçilerin sağlığı ve güvenliği bakımından tehlike bulunduğunun yüklenici şirket tarafından tespit edilmesine ve Haziran 2011 tarihli Ek Revize Uygulama Projesinin hazırlanmasına rağmen söz konusu ikinci yolunun sürülmeden üretime devam edildiği, eski imalat sahalarının barajlarının ön ve arkalarının sürekli takibi hususunda da risk değerlendirmesinin yapılmadığının ve bu şekildeki kusurlu eylemin neticeye doğrudan etki ettiğinin anlaşıldığı, Tüm bu kapsamda tespit edilen eksiklikler ve kusurlu davranışlar neticesinde meydana gelen ocak yangını sonucunda 301 maden çalışanının vefat ettiği ve 162 maden çalışanının hayati tehlike geçirecek şekilde yaralandığı olayda, dosya kapsamı itibariyle Akhisar Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından sanıklar ..., ..., Akın Çelik, İsmail Adalı, ..., Mehmet Ali Günay Çelik, ... ve Hilmi Kazık hakkında olası kastla öldürme (301 kez) ve neticesi sebebiyle ağırlaşmış yaralama (162 kez) suçlarından cezalandırılmaları istemiyle, diğer sanıklar hakkında ise taksirle birden fazla kişinin ölümüne neden olma suçlarından kamu davası açıldığı görülmekle yapılan incelemede; 1- Sanık ...’ın mahkumiyetine ilişkin hükme yönelik temyiz itirazlarının incelenmesinde, Sanık ... hakkında Akhisar Ağır Ceza Mahkemesince yapılan yargılama neticesinde, mahkemenin 11/07/2018 gün ve 2015/81 E. - 2018/296 sayılı kararıyla TCK'nın 85/2, 53/6, 63/1. maddeleri uyarınca 15 yıl hapis cezası ve 3 yıl süreyle ruhsat sahibi ve rödevansçı olarak maden işletme icrasından yasaklanmasına karar verildiği, kararın İzmir Bölge Adliye Mahkemesi 14. Ceza Dairesi tarafından yapılan istinaf incelemesi sonucunda, mahkemenin 18/04/2019 gün ve 2019/313 E.-2019/1610 K. sayılı kararıyla istinaf isteminin, TCK’nın 53/6 maddesine ilişkin uygulamanın çıkarılması suretiyle düzeltilerek esastan reddine karar verildiği, bu kararında taraflar ve İzmir Bölge Adliye Mahkemesi Cumhuriyet savcısı tarafından temyiz edilmesi üzerine Dairemizce 30.09.2020 tarih 2020/200 Esas 2020/4732 sayılı kararı ile sanık ...’nın eyleminin olası kast ile adam öldürme ve yaralama suçunu oluşturduğu gerekçesiyle hükmün oybirliğiyle bozulmasına karar verildiği, Dairemizin bozma ilamı üzerine Yargıtay Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından 08.01.2021 tarih ve 12 - 2019/97804 sayılı yazı ile Dairemizin sanık hakkında belirlenen suç vasfına yönelik olarak itiraz edildiği, Dairemizin itiraz üzerine yapmış olduğu temyiz incelemesi sonucu 18/01/2021 tarih 2021/744 Esas 2021/307 sayılı kararı ile “ ... sanığın, başta üretim yöntemlerinin belirlenmesi olmak üzere bir çok teknik konuda yönlendirici ve karar verici olduğu, şirkete bağlı maden ocaklarının üst düzey idarecilerinin de katılımıyla yapılan ve nitelikli kararların alındığı toplantılara sanığın bizzat iştirak ettiği, bu toplantılarda şirketin işleyişiyle ilgili bir çok teknik konunun ele alınıp değerlendirildiği, mevcut kaza olayı ile doğrudan bağlantılı bulunan, üretimin arttırılması amacına dönük olarak, A panosunda mekanize yöntemle üretim yapılması ve A panosu istikametine mekanize üretim makinelerinin kolaylıkla indirilebilmesi amacıyla kulikar galerisinin açılması kararlarının bizzat sanığın inisiyatifi neticesinde alındığı, ocakta mevcut olan yapısal sorun ve kusurlardan bilgi sahibi olduğunun sanığın kendi ikrarı ile sabit olduğu, ocağın yangın riskinin yüksek olduğunu bilmesine ve üretim şeklinin değiştirilmesi kararı alarak mevcut üretimi yaklaşık 2,5 katına çıkmasına rağmen ocaktaki alt yapıyı bu artış ile uyumlu şekilde revize edilmesini sağlamadığı ve üretim artışı kararı neticesinde yangının çıktığı 4. nakil bandı galerisinin havalandırma imkanlarının zayıflamasına ve söz konusu bölgedeki havalandırma sisteminin bozulmasına neden olduğu, bu hususların hükme esas alınan 15/08/2016 tarihli bilirkişi raporu ile de doğrulandığı, dosya kapsamındaki 27/03/2014 tarihli kurum içi yazışma içeriğinden anlaşıldığı üzere, işletmelerin ayrı bütçelerinin olması ve harcamalarını işletmelerin bizzat planladığı savunması bir yana, sanığın “sabit giderler olarak adlandırılan tüm malzeme ve hizmet alımları ile ilgili olarak kendisinden onay alınarak merkeze iletilmesi gerektiği, işletmelerde ihtiyaç duyulacak sabit harcamalar, dinamit kapsül, motorin, yiyecek içecek araç tamir hizmetleri, elektrik motor sarımları, yedek parça, oksijen ve tüp gazlar, kırtasiye harcamamaları dışında olan tüm taleplerin bizzat onaya sunulması, onaydan geçmeyen taleplerin karşılanmayacağının” bildirdiğinin görüldüğü, bu hususun şirket genel müdürü ...’nun “Benim bir para harcama yetkim yoktur. Bir malzeme talebi olur işletmenin ilk önce birim amirleri, sonra işletme müdürü bu malzeme talebini onaylar, bana gelir ben onaylarım, bunu yönetim kurulumuza bildiririm. Yönetim kurulumuz bu istenen malzeme talebini bütçe uygun olursa alır.” ve “Her türlü harcama öncelikle hangi birimden gelirse birim talep ediyor, daha sonra bunu işletme müdürleri onaylıyor,benim onayımdan geçip yönetim kuruluna sunuluyor ve sonuç olarakta alınıyor malzeme” şeklindeki beyanı ile işletme müdürü sanık ... Çelik’in “şirket yönetiminden ayrı bağımsız bir harcama yetkisi ve bütçesi bulunmadığı” şeklindeki savunması ile de doğrulandığı, sanığın kurumsallık savunmasına karşılık, şirketin üst düzey yöneticilerinin görevleri ve bu görevlerin sınırları konusunda bilgi sahibi olmadıkları, alt konumdaki idarecilerin birden çok alanda görevlendirildikleri ve bu görevlendirmelerden bazı idarecilerin haberdar dahi olmadıkları, sanığın yönetim kurulu başkanı olduğu şirketin yürüttüğü madencilik faaliyetinin diğer sektörlerden farklı olarak çok yüksek riski beraberinde barındırdığı gibi buna paralel olarak en üst seviyede iş güvenliği tedbirleri alınmasını zorunlu kıldığı, ancak sanığın kendisinden alt kademelerde bulunan yöneticilerine üretim artışını dayatarak buna paralel gelişmesi gereken iş güvenliği tedbirlerini geri plana attığı, bu kusurlu işleyiş içerisinde, sanığın alt kademede ehil kişiler görevlendirmiş olmasının, sorunun kaynağının bir yönetim politikası olması ve kazanın nedenlerinin anlık değil yapısal eksikliklerden kaynaklanması nedeniyle sanığı sorumluluktan kurtarmayacağı, her ne kadar Akhisar Ağır Ceza Mahkemesi ve İzmir Bölge Adliye Mahkemesi 14. Ceza Dairesinin bilinçli taksir uygulamasına esas kabul ettiği "S panosunda ikinci hava yolu galerisi açılması projesinin hayata geçirilmeden S panosunda üretimin sürdürülmesi hususunda sanık ...'ın kusurlu bir eyleminin bulunduğuna dair her hangi bir delile rastlanmadığı” gerekçesiyle sanık hakkında bilinçli taksir hükümleri uygulanmamış ise de; sanığın kusurlu eylemleri bir bütün olarak değerlendirildiğinde, devraldığı ocaktaki yangın riskinin yüksek olduğunu bildiği, buna rağmen ocaktaki üretim miktarına odaklanarak üretilen kömür miktarını 2.5 katına çıkarılmasını sağladığı, ocaktaki riski bizzat artıran eylemlerine karşılık, iş güvenliği önlemleri ve ocağın alt yapısının iyileştirilmesine ilişkin herhangi bir girişimde bulunmadığı, bilinçli taksir uygulamasına konu edilen S panosunda ikinci hava galerisinin yapılması hususunun öngörülebilir neticeyi engelleyici tedbirlerden yalnızca biri olduğu ve suçun manevi unsurunun belirlenmesinde tek başına ele alınamayacağı, bunun dışında yukarıdaki bölümde aktarıldığı üzere, her biri ayrı ayrı öngörülen neticenin ortaya çıkmasını önleyici güce sahip tedbirlerin sanık tarafından bilinmesine rağmen bir yönetim politikası olarak gerçekleştirilmediği, böylelikle devraldığı ocaktaki yangın riskinin yüksek olduğunu bilerek ocakta havalandırmaya dair gerekli teknik alt yapıyı oluşturmadan, havalandırmaya hususunda yatırım yapmadan ve iş güvenliği önlemleri almadan, aynı havalandırma planı üzerinden salt mekanizasyona dayalı üretimde ısrar ederek üretimin arttırılmasını hedefleyen, üretim zorlaması olarak adlandırılan kusurlu hareketi; aldığı karar, verdiği talimat ve oluşturduğu işletme politikası ile bizzat ortaya çıkaran sanığın eyleminde bilinçli taksirin koşullarının oluştuğunun gözetilmeksizin basit taksir hükümleri gereği mahkumiyetine karar verilmesi ...” sebepleriyle ile sanık ...’nın eyleminin bilinçli taksir ile adam öldürme ve yaralama suçunu oluşturduğu kanaatine ulaşılarak oy çokluğuna hükmün bozulmasına karar verildiği, Bozma ilamına uyularak yapılan yargılama neticesinde Akhisar Ağır Ceza Mahkemesince yapılan yargılama neticesinde, mahkemenin 16/06/2021 gün ve 2021/49 E. 2021/299 sayılı kararıyla, sanığın sorumluluğunun bilinçli taksir düzeyinde olduğunun kabulü ile sanığın kusur derecesi ve meydana gelen zararın ağırlığı sebebiyle sanık hakkında bilinçli taksirle ölüme ve yaralamaya sebebiyet verme eylemi bakımından temel cezanın 15 yıl hapis cezası olarak en üst hadden belirlendiği, bilinçli taksir sebebiyle temel cezanın 1/3 oranında arttırılarak netice olarak 20 yıl hapis cezasına hükmedildiği, mahkemenin mahkumiyete ilişkin kabul ve uygulaması usul ve yasaya uygun görülmekle yapılan incelemede; Bozma ilamına uyularak yapılan yargılamaya, toplanıp karar yerinde gösterilen delillere, mahkemenin kovuşturma sonuçlarına uygun olarak oluşan kanaat ve takdirine, incelenen dosya kapsamına göre, sanık ... müdafinin, sanık hakkında kurulan mahkumiyet hükmünün yasaya aykırı ve haksız olduğuna, sanığın beraatine karar verilmesi ve lehe olan tüm kanun hükümlerinin uygulanması gerektiğine, sanığın atılı suçu işlediğine dair kesin bir delil bulunmadığına, kurulan mahkumiyet hükmünün bilimsellikten uzak olduğuna, sanığın üzerine düşen yükümlülükleri yerine getirdiğine, ihmali bulunmadığına, alınan bilirkişi raporlarının bilimsel gerçeklikten uzak olduğuna ve ihtimaller üzerinden kurgu yapılmak suretiyle kusur tayin edildiğine, sanığın yönetici olarak kendisinden alt kademeler tarafından talep edilen her türlü gerekliliği yerine getirdiğine, sanığın eyleminin bilinçli taksir kapsamında olmadığına ve TCK’nın 22/3. maddesinin uygulanmasının haksız olduğuna, eyleminin basit taksir kapsamında kaldığına, sanığın mahkumiyetine yeterli delil toplanmadığına ve eksik inceleme ile hüküm kurulduğuna, olayın bir sabotaj olma ihtimalinin yeterli düzeyde araştırılmadığına ilişkin; bir kısım katılanlar vekilinin ise sanık hakkında olası kast hükümlerinin uygulanması gerektiğine ve verilen cezanın az olduğuna ilişkin temyiz itirazlarının reddi ile hükmün isteme uygun olarak oy çokluğuyla ONANMASINA, 2-Sanık ...'in beraatine ilişkin hükme yönelik temyiz itirazlarının incelenmesinde; Sanık ... hakkında Akhisar Ağır Ceza Mahkemesince yapılan yargılama neticesinde, mahkemenin 11/07/2018 gün ve 2015/81 E. - 2018/296 sayılı kararıyla TCK'nın 85/2, 62/1, 53/6. maddeleri uyarınca 8 yıl 4 ay hapis cezası ve 2 yıl süreyle maden ocağı yöneticiliği icrasından yasaklanmasına karar verildiği, kararın İzmir Bölge Adliye Mahkemesi 14. Ceza Dairesi tarafından yapılan istinaf incelemesi sonucunda, mahkemenin 18/04/2019 gün ve 2019/313 E.-2019/1610 K. sayılı kararıyla istinaf isteminin TCK’nın 53/6 maddesine ilişkin uygulamanın çıkarılması suretiyle düzeltilerek esastan reddine karar verildiği, bu kararında taraflar ve İzmir Bölge Adliye Mahkemesi Cumhuriyet savcısı tarafından temyiz edilmesi üzerine Dairemizce 30.09.2020 tarih 2020/200 Esas 2020/4732 sayılı kararı ile “24 yıldır... Kömür İşletmeleri A.Ş’de görev yapan, 15/03/2012 tarihli yönetim kurulu kararı ile... Kömür İşletmeleri Merkez Ocak Şube yetkilisi olarak atanan maden mühendisi olan sanığın, mahkemece, acil durum yöneticiliğine ilişkin organizasyon şeması bulunması, uzun yıllardır aynı yerde çalışıp, söz konusu şema ve görevlendirmeyi bilmemesinin mümkün olmadığı, zira söz konusu görevlendirme şemasında sanığın hemen altında bulunan görevli olan, sanık ...'un, esas hakkındaki mütalaaya karsı alınan savunmalarında açık bir sekilde, acil durum yöneticisi olarak sanık ...'ten bahsetmesi ile olay günü kazayı ögrenir ögrenmez tahlisiye ekipmanlarını kuşanıp işletme müdürü görevinin bulunduğu Işıklar Ocağı'ndan derhal... Ocağına gelip, burada da kurtarma çalısmalarına fiilen katılan sanığın, söz konusu görevlendirmeden haberi ve bilgisi olmadığı şeklindeki savunmalarına itibar edilemeyeceği gerekçe gösterilerek sanığın, acil durum yöneticisi olması ve bu konuda yükümlülüklerini yerine getirmeyerek olayın meydana gelmesinde sorumluluğunun bulunduğu gerekçesiyle mahkumiyetine karar verilmiş ise de, sanığın istikrarlı beyanlarında, anılan görevlendirme şemasıdan olaydan sonra haberdar olduğunu, kendisine bu durumun tebliğ edilmediğini beyan etmesi ile görevlendirme şemasının, şemada bulunan sanık haricindeki şahısların ıslak imzaları karsılığında şahıslara teblig edildiğini gösteren evrakın dosyada mevcut olması ve sanık ...’in şirketin bazı yönetim kurulu toplantılarına iştirak ettiği görülmüş ise de, anılan kurul tutanaklarının incelenmesinde, sanık ...’in acil durum yöneticisi olduğuna dair somut bir delil bulunmadığı ayrıca sanık ...’un, sanık ...’in acil durum yöneticisi olduğuna dair beyanının yanında sanık ...’ın hakim karşısında verdiği beyanında, sanık ...’in anılan ocakta çalışmadığını, genel müdür yardımcısı olduğunu bildiğini en son olarakta Işıklar İşletmesinde görev yaptığını ifade etmesi karsışında, sanığın anılan ocak içerisinde hangi görev dağılımı içinde yer aldığı, yetki ve sorumluluklarının neler olduğunun şüpheye yer vermeyecek şekilde tespitinden sonra sanığın hukuki durumunun tayin ve takdir edilmesi gerektiği gözetilmeden, eksik araştırma ve inceleme ile sanık hakkında mahkumiyet hükmü kurulması,’’ sebepleriyle oybirliği ile bozulduğu, Bozma üzerine Akhisar Ağır Ceza Mahkemesi tarafından bozma ilamına uyulmasına karar verilerek yapılan yargılamada, tanık ...’un talimat ile alınan beyanında, sanık ...’i bölge müdürü olması nedeniyle tanıdığını, Işıklar Maden Ocağı’nda görev yaptığını duyduğunu, olay tarihinde de Işıklar Maden Ocağı’nda görev yaptığını bildiğini, kendisine yapılan tebligatta acil durum yöneticisinin sanık ... olarak gözüktüğünü, olay gününde ve öncesinde de sanık ile herhangi bir görüşmelerinin olmadığını beyan ettiği, tanık ...’ın talimat ile alınan beyanında, sanığın Işıklar İşletmesi’nin müdürü olduğunu beyan ettiği, sanık ...’ın da duruşmada verdiği beyanında, sanığın Işıklar İşletmesinde müdür olduğunu beyan etmesi karşısında, tüm dosya kapsamı birlikte değerlendirildiğinde, dosya içerisinde, sanığın acil durum yöneticisi olduğuna dair şüpheden uzak, kesin ve somut bir delil bulunmadığı görülmekle, Bozma ilamına uyularak yapılan yargılama sonunda, yüklenen suçun sanık tarafından işlendiğinin sabit olmaması gerekçe gösterilerek mahkemece kabul ve takdir kılınmış olduğundan, bir kısım katılanlar ile bir kısım katılanlar vekillerinin beraat kararının kanuna aykırı olduğuna ilişkin temyiz itirazlarının reddiyle, beraate ilişkin hükmün isteme uygun olarak oybirliği ile ONANMASINA, 3- Sanıklar ... ve ...’un mahkumiyetlerine ilişkin hükümlere yönelik temyiz itirazlarının incelenmesine gelince ise; Sanıklar ... ve ... hakkında Akhisar Ağır Ceza Mahkemesince yapılan yargılama neticesinde, mahkemenin 11/07/2018 gün ve 2015/81 E. - 2018/296 sayılı kararıyla “yüklenen suç açısından sanıkların taksirlerinin bulunmadığı gerekçesiyle CMK’nın 223/2-c maddesi gereğince beraatlerine” karar verildiği, kararın İzmir Bölge Adliye Mahkemesi 14. Ceza Dairesi tarafından yapılan istinaf incelemesi sonucunda, mahkemenin 18/04/2019 gün ve 2019/313 E.-2019/1610 K. sayılı kararıyla istinaf isteminin esastan reddine karar verildiği, bu kararında taraflar ve İzmir Bölge Adliye Mahkemesi Cumhuriyet savcısı tarafından temyiz edilmesi üzerine Dairemizce 30.09.2020 tarih 2020/200 Esas 2020/4732 sayılı kararı ile “... izah edilen oluş, TKİ ile ELİ arasında yazışma evrakları ile sözleşme ve ekleri birlikte değerlendirildiğinde, sanıkların sorumluluklarının sadece kömür üretimine, üretilen kömürün sözleşmede belirtilen yere teslimine veya şlam özelliği denetimi ile sınırlı kapsamda olmadığı aksine sanıkların Yüklenici Şirketin anılan ocaktaki kömür çıkartma faaliyetlerini yakından takip edip sözleşmeye ve projelere uygun olup olmadığı konusunda denetim ve gözetim sorumluluklarının olduğu anlaşılmakla, kazanın meydana geldiği maden ocağında, Yüklenici... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından S panosunda ikinci nefeslik açılmasının iş sağlığı ve güvenliği açısından gerekli olduğu belirtilerek, S panosunda ikinci nefeslik açılmasına dair uygulama projesine TKİ tarafından onay talep edildiği ve TKİ tarafından anılan projeye onay verilmesine rağmen yaklaşık 3 yıl boyunca anılan nefeslik açılmadan üretime devam edilmesi karşısında, sanıkların sözleşme ve eklerinde kendilerine yüklenen sahadaki çalışmaları projesine, yürürlükteki Maden Kanunu ve yönetmeliklere göre yapılıp yapılmadığı konusunda ve işlerin yürütülmesiyle ilgili olarak her türlü denetim ve gözetim görevlerini yerine getirmemeleri nedeniyle olayın meydana gelmesinde bilinçli taksir derecesinde kusurlu oldukları anlaşılmakla, atılı suçtan sanıklar hakkında bilinçli taksirle adam öldürme suçundan mahkumiyetlerine karar verilmesi gerekirken yazılı şekilde sanıklar hakkında beraat hükmü kurulması ...” sebepleriyle oybirliğiyle bozulduğu, Bozma ilamına uyularak yapılan yargılama neticesinde Akhisar Ağır Ceza Mahkemesince yapılan yargılama neticesinde, mahkemenin 16/06/2021 gün ve 2021/49 E. 2021/299 sayılı kararıyla sanıkların üzerine atılı eylemin bilinçli taksirle öldürme suçuna vücut verdiği kabulü ile sanıkların kusur durumu ve meydana gelen zararın ağırlığı sebebiyle sanıklar hakkında bilinçli taksirle öldürme eylemi bakımından temel cezanın 10 yıl hapis cezası olarak belirlendiği, bilinçli taksir sebebiyle temel cezanın 1/2 oranında arttırılarak netice olarak 15 yıl hapis cezasına hükmedildiği, mahkemenin mahkumiyete ilişkin kabulü usul ve yasaya uygun görülmekle yapılan incelemede; Bozma ilamına uyularak yapılan yargılamaya, toplanıp karar yerinde gösterilen delillere, incelenen dosya kapsamına göre, sanık ... ve ... müdafinin sanığın üzerine atılı suçun unsurları itibariyle oluşmadığına, sanığın görevi itibariyle iş güvenliği bakımından denetim yapma görev ve yetkisi olmadığına, sanık hakkında mahkumiyet hükmü kurulması için yeterli delil bulunmadığına, sanığa verilen ceza çok fazla olduğuna, atılı suçtan beraatine karar verilmesi gerektiğine, cezayı kabul anlamına gelmemekle birlikte sanık hakkında lehine olacak tüm hükümlerin uygulanmasına karar verilmesi ile yasal indirim hükümlerinin uygulanması gerekmektiğine ilişkin; bir kısım katılanlar vekillerinin ise olası kast hükümlerinin uygulanması gerektiğine ve verilen cezanın az olduğuna ilişkin sair temyiz itirazlarının reddine, ancak; TCK'nın 53/6. maddesinde “belirli bir meslek veya sanatın ya da trafik düzeninin gerektirdiği dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla işlenen taksirli suçtan mahkumiyet halinde 3 aydan 3 yıla kadar bu meslek veya sanatın icrasının yasaklanmasına ya da sürücü belgesinin geri alınabileceğine karar verilebileceğinin düzenlendiği, bir mesleğin icrasının yasaklanabilmesi için ruhsatnameye bağlı olarak yürütülmesi gerekmekte olup, TKİ ELİ Baş Kontrol Mühendisi olan sanıkların çalışmalarının ruhsatnameye bağlı olarak yürütülen bir meslek olmadığı nazara alınmadan çalışma hürriyetini kısıtlayacak şekilde genel bir ifade ile meslek ve sanattan yasaklanmalarına karar verilmesi, Kanuna aykırı olup, hükümlerin bu nedenlerle 5320 sayılı Kanunun 8. maddesi gereğince halen uygulanmakta olan 1412 sayılı CMUK'un 321. maddesi uyarınca BOZULMASINA; ancak, yeniden yargılamayı gerektirmeyen bu hususta, aynı Kanunun 322. maddesi gereğince karar verilmesi mümkün bulunduğundan, aynı maddenin verdiği yetkiye istinaden; hükmün 3. bendinin 7. paragrafının ve hükmün 4. bendinin 7. paragrafının hükümden çıkarılmasına, hükümlerdeki diğer hususların aynen bırakılması suretiyle, sair yönleri usul ve kanuna uygun bulunan hükümlerin oy birliğiyle DÜZELTİLEREK ONANMASINA, 04.04.2022 tarihinde karar verildi. MUHALEFET ŞERHİ: Sanık ...’ın eyleminin olası kastla öldürme suçunu oluşturduğunu düşündüğümüzden sayın çoğunluğun, sanığın eyleminin bilinçli taksiri oluşturduğu ve sanık ... hakkındaki hükmün onanması yönündeki görüşlerine katılmıyoruz. Şöyle ki: 5237 Sayılı Türk Ceza Kanununun 21. maddesinin 1. fıkrasında "Suçun oluşması kastın varlığına bağlıdır. Kast, suçun kanuni tanımındaki unsurların bilerek ve istenerek gerçekleştirilmesidir" şeklinde düzenlenerek, dogrudan kast tanımlanmıştır. Buna göre, dogrudan kast; öngörülen ve suç teşkil eden fiili gerçekleştirmeye yönelik irade olup, kanunda suç olarak tanımlanmış eylemin bilerek ve istenerek gerçekleştirilmesi ile oluşur. Olası kast TCK’nın 21. maddesinin 2. fıkrasında; “Kişinin, suçun kanunî tanımındaki unsurların gerçekleşebileceğini öngörmesine rağmen, fiili işlemesi hâli” biçiminde tanımlanmış, fıkra gerekçesinde ise; “Olası kast durumunda suçun kanuni tanımında yer alan unsurlardan birinin somut olayda gerçekleşebileceği öngörülmesine rağmen, kişi fiili işlemektedir. Diğer bir deyişle, fail unsurların meydana gelmesini kabullenmektedir.” şeklinde, olası kastın uygulanma şartları belirtilmiştir. Öğretide de, olası kast, suçun kanuni tanımındaki objektif unsurların gerçekleşebileceği, ciddi bir şekilde mümkün görülmesine rağmen, fiilin işlenmesi suretiyle tipikliğin gerçekleşmesi şeklinde tanımlanmıştır. (Koca/Üzülmez; Türk Ceza Hukuku Genel Hükümler; 4. Baskı; sh. 152.) Fail, hareketinden doğacak sonuçları bilerek ve isteyerek hareket etmişse kast gerçekleşmiştir. Buna karşılık, fail belli bir sonucu gerçekleştirmek üzere hareket ederken, bunun yanında başka sonuçların meydana gelmesini de göze almış ve bu sonuçlar da gerçekleşmişse, failin bu sonuçlar açısından da kasten hareket ettiği kabul olunur. Çünkü fail, asıl kastettiğinden başka, hareketinden doğacak diğer sonuçları tahmin ettiği veya öngördüğü halde hareketini devam ettirmiştir. Dolaylı kast olarak adlandırılan bu kast türüne, belirli olmayan kast, gayrimuayyen kast, olursa olsun kastı veya dolus eventualis de denilmektedir. (Nur Centel, Türk Ceza Hukukuna Giriş, 2.Bası, s.349, Artuk-Gökcen-Yenidünya, Ceza Hukuku Genel Hükümler, Cilt 1, s.597 vd.), (Ayhan Önder, Ceza Hukuku Genel Hükümler, Cilt.2, s. 293 vd, Uğur Alacakaptan, Suçun Unsurları, s.139 vd., Timur Demirbaş, Ceza Hukuku Genel Hükümler, s.312 vd.) Şayet failin gerçekleştirdiği eylemin olası bazı sonuçlara neden olabilecegini öngörmesine ve bu sonuçların gerçekleşmesinin mümkün ve olası olarak tasavvur etmesine rağmen olası sonucu kabullenerek eylemi gerçekleştirmesi halinde olası kast gündeme gelecektir. Doğrudan kasttaki bilme ve isteme unsuru, olası kast ile dogrudan kast arasındaki farkın ortaya çıkmasına neden olmaktadır. Olası kastı dogrudan kasttan ayıran en temel unsur; suçun kanuni tanımındaki unsurların ortaya çıkmasının kesin olmayıp, olasılık düzeyinde olmasıdır. Olası kastta fail, kesin olan bir sonucu değil, büyük bir olasılıkla gerçekleşecek olan sonucun ortaya çıkması halini göze almaktadır. Bu halde fail, bu olası sonucu olursa olsun düşüncesi ile göze alarak suç yolunda ilerlemektedir. Diğer bir deyimle, burada fail olası sonucun ortaya çıkmaması için herhangi bir çaba sarf etmemektedir. Yani olası kastta fail, eyleminin kanunda tanımlanan sonucun ortaya çıkmasına neden olacağını olasılık düzeyinde öngörmesine karşın, bu sonucun ortaya çıkmasını kabullenmektedir. İstisnai bir kusurluluk şekli olan taksir, 5237 sayılı TCK’nın 22/2. maddesinde “dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla, bir davranışın suçun kanuni tanımında belirtilen neticesi öngörülmeyerek gerçekleştirilmesi” şeklinde tanımlanmış olup, 5237 sayılı TCK’da, , 765 sayılı TCK’da yer verilen, “tedbirsizlik”, “dikkatsizlik”, “meslek ve sanatta acemilik”, “nizamat, evamir ve talimata riayetsizlik”, “kayıtsızlık veya tedbirsizlik”, “hataen ve kayıtsızlıkla”, “müsamaha ve dikkatsizlik” şeklindeki taksir kalıplarına ilgili suç tiplerinde yer verilmemiş, ancak gerek öğretide, gerekse uygulamada, bu taksir kalıplarına yer verilmemiş olmanın, bir eksiklik veya farklılık oluşturmayacağı kabul edilmektedir. Toplumsal yaşamda belli faaliyetlerde bulunan kimselerin başkalarına zarar vermemek için bir takım önlemler alması ve bazı davranış kurallarına uyma zorunlulukları bulunmaktadır. Bu kurallar toplum olarak yaşama zorunluluğundan doğabileceği gibi, Devletin müdahalesiyle de ortaya çıkabilmektedir. Taksirli suç bu kuralların ihlal edilmesi sonucu belirir, fail tedbirli ve öngörülü davranmamış olduğu için cezalandırılır. Bu bakımdan sorumluluğun nedeni, öngörebilme imkân ve ödevinin varlığına rağmen sonuca iradi bir hareketle neden olmaktan kaynaklanmaktadır. Öğretide ve yargı kararlarında taksirin unsurları, a) Fiilin taksirle işlenebilen bir suç olması, b) Hareketin iradiliği, c) Neticenin iradi olmaması, d) Hareketle netice arasında nedensellik bağının bulunması, e) Neticenin öngörülebilmesi, ancak bu neticenin fail tarafından öngörülmemesi, Şeklinde belirtilmiştir. Bilinçli taksir kavramı mülga 765 sayılı TCK’nın 45. maddesine 8.1.2003 tarihli ve 4758 sayılı Kanun ile eklenen son fıkra ile hukukumuza girmiş olup, anılan fıkrada, “Failin öngördüğü neticeyi istememesine rağmen neticenin meydana gelmesi halinde bilinçli taksir vardır; bu halde ceza ... arttırılır.” hükmüne yer verilmiş, aynı hüküm, 5237 sayılı TCK’nın 22. maddenin 3. fıkrasında da korunmuştur. Taksirden söz edilebilmesi için neticenin öngörülebilir olması gerekli ve yeterli olmasına karşılık, bilinçli taksir halinde failin somut olayda ayrıca bu neticeyi öngörmüş olması da gereklidir. Bilinçli taksirde gerçekleşen sonuç, fail tarafından öngörüldüğü halde istenmemiştir. Gerçekten neticeyi öngördüğü halde, sırf şansına veya başka etkenlere, hatta kendi beceri veya bilgisine güvenerek hareket eden kimsenin tehlike hali, bunu öngörmemiş olan kimsenin tehlike hali ile bir tutulamaz; neticeyi öngören kimse, ne olursa olsun, bu neticeyi meydana getirecek harekette bulunmamakla yükümlüdür. Bilinçli taksirde netice somut olarak öngörüldüğü halde, istenmemiştir. Bilinçli taksiri, taksirden ayıran özellik, bilinçli taksirde istenmeyen netice fiilen öngörülürken, taksirde öngörülmemektedir. Yasada, taksirin bir türü olarak düzenlenmiş bulunan bilinçli taksir esas itibariyle olası kastın sınırlarını daraltıcı bir işlev görmektedir. Bu nedenle, olası kastın anlamı ve sınırları belirlenmeden, bilinçli taksirin kapsamının tayini mümkün değildir. Olası kast ve bilinçli taksir öngörme unsuru itibariye örtüşmesine rağmen, isteme unsuru bakımından ayrılmaktadır. Olası kastı bilinçli taksirden ayıran özellik, mümkün yada muhtemel olarak öngörülen neticenin kabullenilmesi, failin öngördüğü tipik neticenin meydana gelmeyeceğine yönelik bir güveni olmadan hareket etmesidir. Tüm açıklamalar çerçevesinde: kazanın meydana geldiği ocakta, sözleşmede belirtildiği şekliyle kömür çıkartma işine yer teslim tarihi olan 11.08.2006 tarihinde başlayan Park Teknik Elektrik Madencilik Turizm San. ve Tic. A.Ş’nin, TKİ’ye hitaben 07/10/2009 tarihli yazısı ile üstlendikleri yükümlülüğü yerine getirmek için her türlü olumsuzluk ve zorluklara rağmen yoğun çaba gösterdiklerini, fizibilite çalışmaları ile fiyatlandırmalarının hedefinin 1.500.000 ton mekanize ayak üretimi yapmak olduğu halde üretim çalışmaları sırasında oluşan yangınlardan dolayı üretim yapılamadığını, sahadaki daha önce çalışılan bölgelerde taraflarca tahmin edilmesi mümkün olmayan büyük miktarlardaki su birikimleri ile karşılaşıldığını ve su probleminin program tonaja ulaşmak için Çayırhan İşletmeleri’nden getirttikleri anılan ocağa kurmuş oldukları mekanize ayağın çalışmasına büyük engel teşkil ettiği diğer taraftan sözleşme gereği taraflarına verilen projedeki haritalarda görülmeyen ancak daha sonra gerek galeri açılmalarında ve gerekse de yer üstünde yaptıkları sondajlar neticesinde ortaya çıkan büyük atımlı faylanmaların o bölgelerde mekanize ayağın kurulmasına engel teşkil ettiği belirtilerek, bu durumun neticesi olarak, bilançolarının incelendiğinde şirketlerinin büyük mağduriyetine neden olduğu ve ileride telafisi mümkün olmayacak problemlerle karşılaşılacağını bu nedenle sözleşmenin devrini talep edip, anılan ocakta kömür çıkartma işine son vermek isteyen Park Teknik Elektrik Madencilik Turizm San. ve Tic. A.Ş’nin TKİ ile imzaladığı sözleşmeyi... A.Ş’nin sözleşmede yazılı olan ocaktaki sıkıntıları bilerek ve aynı koşullar altında devraldığı, 30/10/2009 tarihinde kömür faaliyetine başlayan ve olayın meydana geldiği 13/05/2014 tarihinde kadar faaliyetine devam eden... Kömür İşletmeleri Anonim Şirketi, asgari üretim miktarının belirtildiği ancak azami üretim miktarının olmadığı sözleşme çerçevesinde, çalışma süresi boyunca üretim miktarına odaklı anlayış belirlediği, sözleşmenin devir tarihi olan 30/10/2009 tarihinde TKİ’den belirlemiş olduğu koordinatlar arasında bulunan kömürün, hazırlığı tamamlanmış olan panodan kolaylıkla çıkartılabilceği belirtilerek bu durum için mevzi koordinat değişikliği talebinde bulunarak çalışmalara başladığı, 2009 yılının Kasım ayında, programlanan üretim miktarı 147.000 ton iken gerçekleşen üretim miktarı 232.200 ton, 2010 yılında programlanan üretim miktarı 1.510.000 ton iken gerçekleşen üretim miktarı, 2.599.388,64 ton, 2011 yılında programlanan üretim miktarı 1.509.000 ton iken gerçekleşen üretim miktarı 2.619.300,86 ton, 2012 yılında üretilmesi planan üretim miktarı 1.513.000 ton iken çıkartılan kömür miktarı 3.816.014,72 ton, 2013 yılında 1.500.000 ton kömür çıkartılması planlanmış iken çıkarılan kömür miktarı 3.566.456,76 ton ve olayın meydana geldiği 13/05/2014 tarihi itibariyle planan üretim miktarı 665.000 ton iken gerçekleşen üretim miktarı 1.240.189,96 ton olup, Park Teknik Elektrik Madencilik Turizm Sanayi Ticaret A.Ş ile TKİ arasında sözleşmenin imzalanmasından sonra 11/08/2006 tarihinde yer tesliminden başlamak üzere 210 gün hazırlık devresi süresi içinde 500.000 ton kömür üretmesi gerekirken 83.696 ton kömür üretebildiği ve devir tarihine kadar yaklaşık 3 yıl süren faaliyeti içinde 3.875.000 ton kömür üretmesi gerekirken devir tarihi itibariyle 852.803 ton kömür üretebilmesine karşın, Soma Kömür İşletmeleri A.Ş’nin, 09/03/2017 tarihine kadar üretmek zorunda olduğu toplam kömür miktarı 14.177.226,40 ton iken kaza tarihi olan 13/05/2014 tarihine kadar üretilen toplam kömür miktarının ise 14.073.550,90 ton olduğu (kalan miktar 73.645,46 ton kömür ) ve şartnamede öngörülen süreden yaklaşık 2 yıl 10 ay kadar önce yani 4 yıl 6 ay gibi kısa bir sürede sözleşmedeki kömür üretiminin neredeyse tamamına yakınının çıkartıldığının ve Park Teknik A.Ş’nin üretim miktarına kıyasla 16,5 kat fazla üretim yapıldığının anlaşılması karşısında, aynı ocakta önceki yüklenicinin bahsettiği sıkıntılardan dolayı istenilen miktarda kömür çıkartamadığı, üretim planına uyamadığı ve ocakta faaliyetlerine devam edememesi nedeniyle anılan ocakta kömür çıkartma işini devretmiş iken... Kömürleri A.Ş’nin bahsedilen üretim artışına, galeri içinde yeni panoların açılmasına ocak içinde çalışan işçi sayısının artışına karşılık, devir tarihinden itibaren olayın meydana geldiği yaklaşık 5 yıl boyunca durmaksızın kömür çıkarma faaliyetlerine devam ettiği ve faaliyetlerine dosyada mevcut bilirkişi raporlarının ortak tespitleri ile belirlenen, aşağıda maddeler halinde sayılan eksiklikler ile devam edildiği anlaşılmıştır. Dosyada mevcut bilirkişi raporlarında, Soma Şirketi A.Ş tarafından maden çıkarma faaliyetindeki eksiklik ve hatalı uygulamalar; a- Olayın meydana geldiği U3 bölgesinin dört bir tarafının eski imalatlar ile çevrili olmasına rağmen eski imalatlar içinde birekecek gazların kontrolü için eski imalatların önüne ve arkasına sensör yerleştirmeden yani eski imalatlardan ocağa sızan gaz olup olmadığının denetimi yapılmadan, b- Gazların sızıntı yapmaması için eski imalatların barajlama işlemlerini teknik şartlara uygun olarak yapılmadan, c- U3 bölgesine, panolarda mekanize ayak çalışması yapmak için gerekli olan aletlerin indirilebilmesi amacıyla açılan kulikar yolunun U3 bölgesinin hava akımını bozduğu, bu kısımda hava akımının son derece zayıfladığı ve bu bölgeden geçen hava miktarının 40 m3/dk galeri kesitinin ise 16 m2 olması nedeniyle olay mahalli olan galeriden geçen hava hızının yaklaşık 0,042 m/s olarak tespit edildiği, hava hızının çok çok düşük olması nedeniyle bir çeşit durgun zona neden olduğu bu bölgede, metan, karbonmonoksit vb. gibi zararlı gazların birikmesine uygun ortam oluştuğu,tanık beyanlarında da anılan bölgenin çok sıcak olduğunun belirtildiği ve U3 bölgesindeki havalandırmanın üst üstte bindirilmiş şekilde olduğu ve ocaktaki hatalı havalandırma sistemi nedeniyle ocağı dolaşıp kirlenen havanın S panolarına giriş yapması ve çok tehlikeli ocak sıfatına sahip ocakta bu şekilde işleyen ocak içi havalandırmanın çok yüksek risk yaratmasına rağmen bu durumun önüne geçilmeden, d- Soma Kömür İşletmeleri A.Ş tarafından E.L.İ müessse müdürlüğüne 03/12/2010 tarih 2010-E-57 sayılı ‘’ Acil Kurtarma Galerisi Sürülmesi Hk. ‘’ başlıklı dilekçe ile şirket yönetim kurulunun 20/10/2009 tarih 33/359 sayılı kararı gereği, ocaktaki nakliye yolunun 1050 metrelik kısmının kömür içerisinde sürülmüş olması ana nefeslik yolununda 250 metrelik kısmının kömür içinde sürülmüş olması ve bu durumun olası bir yangın ve kızışma halinde güç ve tehlikeli durumlar yaratacağı ayrıca metan sorunu ile uğraşılan bu tür ocaklarda en kısa ve en kolay şekilde çalışanların yerüstüne tahliyesi için yeryüzüne bağlantılı yeni bir acil çıkışın gerekli olduğuna karar verilmiş ve anılan proje 22/02/2011 tarihli TKİ yönetim kurulu tarafından onaylanmış ise de, projenin onay tarihinden kazanın meydana geldiği tarih olan 13/05/2014 tarihine kadar S panolarının yeryüzüne bağlantısını sağlayacak yeni bir acil çıkış açılmadan, e- Karatumba yöntemi adı verilen çalışma sahasına yalnızca tek yoldan ulaşılabilen, ikinci bir çıkışı olmayan, tali olarak havalandırılan, üretim sahasını dolaşan kirlenen havanın başka bir yoldan dışarı çıkması mümkün olmayan ve böylelikle başka yoldan dışarı çıkamayan ortamda sirküle eden kirli ve ısınan hava neticesinde ocak içerisinde yüksek risk oluşturan projede belirtilmeyen çalışma yönetimi tercih edilip, üretim faaliyetine devam edilerek projeye uygun çalışma yapılmadan, f- Ocak içi kavşak bölgelerinde hava ölçüm istasyonları bulundurmadan, panoların yerüstündeki izdüşümlerinde meydana gelen tasmanlar göz önünde bulundurulmadan bu konu hakkında risk analizleri yapılmadan, g- Alevsızdırmaz olan elektrik kabloları ve techizatlar kullanılmadan, h-Ocak içinde acil durumlarda tüm ocakta çalışan işçileri durumdan haber edecek şekilde megafon ve alarm sistemi kurulmadan, I- Maden işçilerine yaptıkları işin niteliğine yönelik kanun ve yönetmeliklerde belirtilen süre kadar iş sağlığı ve güvenliği eğitimi verilmeden, J- Maden İş yerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliğinin Ek 3'de yeraltı maden işlerinin yapıldığı işyerlerinde uygulanacak asgari özel hükümler başlığı altında 10/12. maddesi gereğince maden ocaklarında tüm çalışanların çalışma süresince yanlarında karbonmonoksit maskesi veya ferdi oksijen kurtarıcıları taşımaları ve gerektiğinde kullanmaları gerektiğinin düzenlendiği, bu düzenlemeye istinaden... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından karbonmonoksit maskelerinin tercih edildiği ve bunun mevzuata uygun olduğu, ancak kaza sonrası olay yerinde inceleme yapan ÇSGB İş Teftiş Kurulu Başkanlığı müfettişlerinin hazırladığı rapora göre işyerinde toplam 2953 adet karbonmonoksit ferdi kurtarma maskesinin bulunduğu, bunların 2678 adedinin kullanım ömrünün tamamlandığı, herhangi bir akreditasyonu bulunmayan işyerinde yapılan gözle kontrol, basınç ve ağırlık kontrolü sonucunda kullanım sürelerinin 1 yıl uzatılmasının mümkün olmadığı, kullanım klavuzuna göre bu maskelerin hiç bir şekilde raf ömrü olan 3,5 yıldan fazla kullanılamayacağının belirtildiği, FASER S.A. Firması tarafından üretilen "POG-8M" kodlu karbonmonoksit maskelerinin kullanım klavuzlarına göre oksijen oranının % 17' nın altına düşmesi halinde koruma işlevini yerine getiremediğinin tespit edildiği, yine TUBİTAK UME Gebze Kocaeli Gaz metrolojisi laboratuvarı tarafından düzenlenen 11/06/2014 tarih ve 5830 sayılı raporda; FASER S.A. Firması tarafından üretilen "POG-8M" kodlu toplam 12 adet kullanılmış gaz maskelerinden 3 adedinin raf ömrünü tamamlamış olduğu, tümünün filtre kısımlarının paslanmış olduğu, Drager firması tarafından üretilen "FSRÜ950" kodlu gaz maskelerin teknik özellikleri ile ilgili bilgiye ulaşılamadığı, Çin Halk Cumhuriyeti kaynaklı kullanılmış ve kullanılmamış tüm gaz maskelerinin 16-20 yıl önce üretilmiş olduğu ve kullanım ömrünü tamamlamış oldukları, olay tarihinde madende çalışan işçilerin maruz kaldıkları ortamdaki oksijen oranı, karbonmonoksit oranı ve karbondioksit oranı gönderilmediğinden FASER S.A. Firması tarafından üretilen "POG-8M" kodlu kullanılmış ve kullanılmamış gaz maskelerinin olay anındaki koşullara uygun olup olmadıkları ile ilgili değerledirmenin yapılamadığı, FASER S.A. Firması tarafından üretilen "POG-8M" kodlu toplam 116 adet kullanılmamış olduğu bildirilen maskelerden 18 adedinin raf ömrünü tamamladığı, tümünün filtre kısmının paslanmış olduğu, Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından tercih edilen maskelerin "filtreli tip ferdi kurtarıcılar" tipinde olduğu, bu tip maskelerin oksijen oranının %17-18' den az olan ve karbonmonoksitin % 1,5' ten fazla olduğu ortamlarda kullanılamayacakları, olay tarihinde eski imalat sahalarından ocağın içine doğru hızla gelen ve ayrıca yangınla birlikte oluşan karbonmonoksit salınımı ve oksijen azalması ile toplam kullanım süreleri 45 dk olan ve ocak içindeki desandreler nedeniyle hızla nefes alıp vermeye bağlı olarak bu sürenin 20 dk' ya düşeceği nazara alındığında, üretim artışı sonucunda panolarla yerüstü arasında meydana gelen uzun mesafeler gözetilerek ve kolaylıkla yanma özelliğine ve kalın damarlı kömür tabakasına sahip, çok sayıda kapatılmış eski imalat sahasını barındıran ve herkesçe bilinen bu özellikleri nedeniyle madencilik faaliyetlerinin sürdürüldüğü sahalara eskiden beri yoğun metan ve karbonmonoksit gelimi bulunduğu anlaşılan söz konusu ocakta, mevcut tehlikelerin göz önüne alınmaksızın yalnızca mevzuata uygunluğu dayanak yapılarak karbonmonoksit gaz maskelerinin tercih edildiği ve maskelerin yeterliliği konusunda gerekli denetimin yapılmadığı, h- Ocağın kalbi konumunda bulunan U3 bölgesine, panolarda mekanize ayak çalışması yapmak için gerekli olan aletlerin indirilebilmesi amacıyla açılan kulikar yolunun U3 bölgesinin hava akımını bozduğu, bu bölgede durgun zona neden olduğu, tanık beyanlarında da anılan bölgenin çok sıcak olduğunun belirtildiği ve U3 bölgesindeki havalandırmanın üst üstte bindirilmiş şekilde olduğu ve ocaktaki hatalı havalandırma sistemi nedeniyle ocağı dolaşıp kirlenen havanın S panolarına giriş yapması ve çok tehlikeli ocak sıfatına sahip ocakta bu şekilde işleyen ocak içi havalandırmanın çok yüksek risk yaratmasına rağmen bu durum göz ardı edilerek üretim faaliyetine durmaksızın devam edildiği anlaşılmıştır. Tüm dosya kapsamının tetkiki neticesinde sanık ...’ın şirket yönetim kurulu başkanı olarak başta üretim yöntemlerinin belirlenmesi olmak üzere bir çok teknik konuda yönlendirici ve karar verici olduğu, şirkete bağlı maden ocaklarının üst düzey idarecilerinin de katılımıyla yapılan ve nitelikli kararların alındığı toplantılara iştirak ettiği, bu sebeple de yukarıda ayrıntılı olarak aktarılan eksiklik ve hatalı uygulamalardan bilgi sahibi olduğu, işletmenin üretim sistemi, imalat şekli gibi konularda fiilen karar alma mekanizması içerisinde bulunuğunun görüldüğü, sanığın katılımı ile gerçekleşen toplantılarda görüşülen konu ve alınan kararlar değerlendirildiğinde; A- Sanığın başkanlığında yapılan 02/10/2013 tarihli toplantıda mekanize üretim teçhizatının panolara indirilmesi amacıyla sürülen ancak kaza mahalli olan U3 bölgesi 4. bant boyunda durgun bir hava oluşmasına neden olan kulikar yolunun açılmasına dair kararın alındığı, B-28/01/2011 tarihli toplantıda... Karanlıkdere ocağındaki metanlı saha değişimi, A Panosu üzerinde metan drenajı yapılan sondaj verileri, yeni yapılacak sondajların E Panosu ve A Panosunun altında faya yakın yapılması, yapılmış olan A Panosundaki sondajdan drene edilen gazın, tekrar güvenilir bir kuruluşta analiz ettirilmesi ve mekanize tahkimatları tekrar elden geçirilip, tamir bakım yapılarak kullanılır hale getirilmesinin kararlaştırıldığı, C-13/07/2011 tarihli toplantıda... Ocağındaki maden sorunu nedeniyle değiştirilen yaklaşık 6,5 milyon tonluk metanlı sahanın durumu, TKİ ve şirketin teknik elemanlarının katılımı ile kurulan ancak toplantı tarihine kadar bir sonuca varamayan komisyon çalışmalarının, metan drenajı konusunda olumlu bir sistemi benimsemesi halinde bu panolarda da çalışılması için yazı yazılmasının, Eynez Derin Sahanın kuzeyinde ve mücavirindeki TKİ'nin sahasında temel ile kuzey güney doğrultulu fay arasında kalan yüksel bloğun araştırma ve geliştirme çalışmalarına açılmasının faydalı olacağı görüşü ile TKİ'ye teklif yazısı sunulmasının kararlaştırıldığı, D-14/02/2012 tarihli toplantıda... Ocağında yer alan iki adet mekanize ayağın çalışma durumu görüşülerek mekanize sisteme tam olarak geçmenin faydalarının değerlendirildiği, A Panosu ve metan drenajı konusunda çalışmaların konuşulduğu, mekanize üretim sistemi için gerekli işçi sayıları ve buna bağlı randıman durumlarının görüşüldüğü ve netice olarak mekanize ve yarı mekanize tahkimatların yaygın olarak kullanımının gerekliliğinin vurgulandığı, E-02/10/2013 tarihli toplantıda... Ocağının mevcut durumu ve yapılacak faaliyetler ile ilgili olarak; hizmet ihalesinin tonajı olan 15 milyon tonun bitmesine Eylül 2013 itibariyle 2.115.442 ton kaldığı bu nedenle TKİ ile bu durumun görüşülmesi gerektiği, A Panosunun üzerinden ana yol irtibat bacalarının sürülme imkanları araştırılacağı, 340 galerisinin üzerinde kalan ve maliyet yönü ile en az maliyetli mekanize pano oluşturmaya yönelik arama galerisi ve yer üstü, yer altı sondajlarının yapılmasına başlanacağı ve son olarak Ekim ayı... aylık tonajının 130.000 ton olacak şekilde planlandığının görüldüğü, F-05/11/2013 tarihli toplantıda... ocağının Kasım ayı üretim hedefinin 270.000 ton olarak belirlendiği, A Panosunun metan drenajı gelişimi ve 50 adet yarı mekanize tahkimat ünitesinin alınması konularının kararlaştırıldığı, G-23/01/2014 tarihli toplantıda... Ocağında çalıştırılacak piyasa yapımı 55 adet yarı mekanize tahkimatlardan, bir kısmının işletmeye geldiği ve kalan 85 adedinin ise termin planı çerçevesinde ... Makine A.Ş.'ye yaptırılmasına karar verildiğinin, böylece sanığın yalnızca finansal konularda değil, doğrudan teknik konularda alınan kararlara dahil olduğunun anlaşıldığı, Sanığın talimatı doğrultusunda tüm malzeme ve hizmet alımları ile ilgili olarak kendisinden onay alınarak merkeze iletilmesi gerektiğinin bildirildiği, bu kapsamda işletme bünyesinde yürütülen tüm faaliyetlerin ancak sanığın izni ve denetimi neticesinde yerine getirilebildiğinin görüldüğü, Tüm bu kapsamda her ne kadar sanık hakkında bilinçli taksir hükümleri gereği mahkumiyet hükmü kurulmuş ise de sanığın dahil olduğu yönetim ve karar alma süreçleri kapsamında gerekli teknik alt yapı oluşturulmadan, yeterli yatırım yapılmadan ve iş güvenliği önlemlerinin alınması sağlamadan üretimin arttırıldığı, havalandırmanın iyileştirilmesi ile ilgili olarak yapılan 2011 yılı revize projesi yaşama geçirilmeden yahut aynı amaca dönük olarak farklı güzargahtan geçen yeni bir hava çıkış yolu projesi düzenlenmeden S panosunda çok sayıda işçi istihdamı ve riskli havalandırma ile üretim zorlanması, projelerde yer almayan karatumba yöntemiyle kömür üretimi yapılması suretiyle iş yerini çalışanların sağlık ve güvenliklerini tehlikeye atmayacak biçimde tasarlama, inşa etme, teçhiz etme ve işletme yükümüne aykırı davranılması, şirket genelinde ve maden işletmesinin tehlikesine paralel bir iş sağlığı ve güvenliği politikasının oluşturulmaması ve uygulanmasının sağlanmaması şeklindeki kusurlu eylemleriyle anılan iş kolundaki çalışma usül ve şartlarına aykırı şekilde gerçekleştirilen hızlı ve durmaksızın kömür çıkarma faaliyetlerinin, işçilerin iş sağlığı ve güvenliği açısından yüksek risk oluşturduğunu ve dönülmez sonuçlara yol açabileceğini bildikleri halde sayılan olumsuzluklara rağmen muhtemel gerçekleşebilecek tehlikeli neticeleri göze almak ve hatta kabullenmekle beraber önlenmesi için önlem almadıkları dolayısıyla kömür çıkarma faaliyetinin hatalı ve usülüne aykırı şekilde devam etmesini görmezlikten geldikleri, sözkonusu bu kusurlu eylemler sebebiyle olayın meydana gelmesinin muhtemelden muhakkaka yöneldiği, TKİ tarafından onaylanan, açılması halinde S panosunda bulunan işçilerin kurtarılmasını sağlayacak olan Yüklenici Şirket tarafından gerekli görülerek acil kurtarma yolu açılmasına karar verilen nefesliğin yaklaşık 3 yıl boyunca açılmadan ve ocağın havalandırma düzeninin iyileştirilmesine yönelik yeni bir projelendirme çalışmasına dahi başlanmaksızın programlanan üretim miktarından daha fazla kömür üretimi yapacak şekilde muhtemel tehlikeli neticeleri ve sebepleri göze alarak ve hatta kabullenerek kömür çıkarma işine devam ettikleri böyle bir olayda, öngörmekle birlikte gerçekleşmeyeceği düşünülen ve istenmeyen bir neticeden bahsedilmemekte, bunun da ötesine geçilerek ve bilinçli taksir unsurları aşılarak, bu şekildeki kanun, yönetmelik ve işin oluruna aykırı çalışmalar ile açılması gerekli görülen nefesliğin açılmadan kömür üretim faaliyetine devam edilmesinin yüksek risk oluşturduğunun bilinmesine ve bu durumun geri dönülmez sonuçlara yol açabileceğini öngörebilmelerine rağmen "olursa olsun" düşüncesi ile hareket ederek yüksek risk içeren faaliyetlerine uzun süre devam ettirdiği, sanığın karar alma süreci içerisinde bulunması ve şirketteki pozisyonları gereği emir ve talimatları ile ocak içerisindeki yüksek riskleri bilmesine rağmen, "olursa olsun" mantığı ile hareket ederek bu risklerin önüne geçmek için her hangi bir girişimde bulunmayarak, gerekleşen bu neticeden olası kastı ile sorumlu olduğunu düşündüğümüzden sayın çoğunluğun sanık ... hakkında hükmün onanmasına yönelik görüşlerine katılmıyorum. KARŞI OY YAZISI: Meydana Gelen Olay ile Yapılan Soruşturma, Kovuşturma ve Temyiz Aşaması; 13/05/2014 tarihinde, Manisa İli, Soma İlçesi, Eynez Köyü, Karanlıkdere mevkinde bulunan ve olay tarihi itibariyle TKİ ile yaptığı sözleşme gereğince... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından işletilmekte olan... kömür madeni ocağında meydana gelen kaza neticesinde ocakta çalışmakta olan 301 maden çalışanı yaşamını yitirmiş, 162 maden çalışanı ise hayati tehlike geçirecek şekilde yaralanmıştır. Meydana gelen kazayla ilgili olarak başlatılan adli soruşturmalar kapsamında, olayda kusurları bulunduğu değerlendirilen sanıklar hakkında, 1) Akhisar Cumhuriyet Başsavcılığının 23/02/2015 gün ve 2014/8340 Sor.-2015/403 Esas sayılı (ana iddianame) iddianamesiyle, sanık ... hakkında olası kastla adam öldürme ve olası kastla yaralama suçlarından TCK'nın 81/1, 21/2, 53/1, 63. maddeleri uyarınca 301 kez, TCK'nın 86/1, 87/1-d, 21/2, 53/1, 63. maddeleri uyarınca 162 kez cezalandırılmaları istemiyle kamu davaları açılmıştır. Akhisar Ağır Ceza Mahkemesince yapılan yargılama neticesinde, mahkemenin 11/07/2018 gün ve 2015/81 E. - 2018/296 sayılı kararıyla, Sanık ... hakkında; TCK'nın 85/2, 53/6, 63/1. maddeleri uyarınca 15 yıl hapis cezası ve 3 yıl süreyle ruhsat sahibi ve rödevansçı olarak maden işletme icrasından yasaklanmasına. Karar verilmiştir. İlk derece mahkemesi kararına karşı hakkında mahkumiyet hükmü tesis edilen sanıklar ve müdafileri, bir kısım katılanlar ve vekilleri ile ilk derece Cumhuriyet savcısının istinaf talebinde bulunması üzerine, dosyanın İzmir Bölge Adliye Mahkemesi 14. Ceza Dairesi tarafından yapılan istinaf incelemesi sonucunda, mahkemenin 18/04/2019 gün ve 2019/313 E.-2019/1610 K. sayılı kararıyla istinaf isteminin, sanıklara verilen cezaların miktarında, vasıf ve mahiyetinde değişiklik yapmadan düzeltilerek esastan reddine karar verildiği, bu kararında taraflar ve İzmir Bölge Adliye Mahkemesi Cumhuriyet savcısı tarafından temyiz edilmesi üzerine dosya incelenmek üzere Yargıtay Cumhuriyet Başsavcılığına gönderilmiş, Yargıtay Cumhuriyet Başsavcılığının “temyiz taleplerinin esastan reddi” istemli tebliğnamesi Dairemize intikal etmiştir. Dairemiz yapmış olduğu temyiz incelemesi sonucu 30.09.2020 tarih 2020/200 Esas 2020/4732 sayılı kararı ile sanık ...’nın eyleminin olası kast ile adam öldürme ve yaralama olduğu kanaatine ulaşmış bu sebeple “sanığın 301 kez olası kastla insan öldürme ve 162 kez olası kastla yaralama suçundan cezalandırılmaları gerektiği, sanık bakımından suçun vasfının hatalı tayin edildiği" gerekçesiyle hükmün Yargıtay Cumhuriyet Başsavcılığının tebliğnamesindeki isteme aykırı olarak bozulmasına karar vermiştir. Bunun üzerine Yargıtay Cumhuriyet Başsavcılığı tarafından 08.01.2021 tarih ve 12 - 2019/97804 sayılı yazı ile dairemiz kararına itiraz edilmiştir. Dairemizin itiraz üzerine yapmış olduğu temyiz incelemesi sonucu 18/01/2021 tarih 2021/744 Esas 2021/307 sayılı kararı ile sanık ...’nın eyleminin bilinçli taksir ile adam öldürme ve yaralama olduğu kanaatine ulaşmış ve tarafımızca sanığın eyleminin olası kastla öldürme ve yaralama olduğu hususunda ileri sürülen muhalafet şerhine karşı oy çokluğuyla hükmün bozulmasına karar vermiştir. Bozma ilamına uyularak yapılan yargılama neticesinde Akhisar Ağır Ceza Mahkemesince yapılan yargılama neticesinde, mahkemenin 16/06/2021 gün ve 2021/49 E.2021/299 sayılı kararıyla, sanık ... hakkında; TCK'nın 85/2, 22/3. maddeleri uyarınca 20 yıl hapis cezası ile cezalandırılmasına karar verilmiştir. Dosyada mevcut tüm delil ve belgeler ışığında maden alanı ve çalışma şartları hakkında genel bilgi ve değerlendirme; Manisa ili, Soma ilçesi, Eynez köyü maden sahasında bulunan yaklaşık 486 milyon ton rezerve sahip 6475 hektar büyüklüğündeki bu saha Manisa ili dahilinde bulunan 7 adet ruhsatın birleştirilmesi ile oluşturulmuş ve Türkiye Kömür İşletmeleri Kurumu Genel Müdürlüğü (TKİ) adına S.75153 numarası ile 30 yıl süreli işletme ruhsatı alınmış, ruhsat alanı ve rezerv bakımından oldukça büyük olan bu sahada cevherin yüzeye yakın olduğu kısımda TKİ'ye bağlı Ege Linyitleri İşletmeleri Müessese Müdürlüğü (ELİ) tarafından açık ocak işletmeciliği yöntemiyle üretim yapılmakta olup, sanık ...’ın pay ortağı ve yönetim kurulu başkanı olduğu... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından ise yeraltı kömür ocakları işletilmektedir. Türkiye Kömür İşletmeleri Kurumu Genel Müdürlüğüne ait Manisa ili, Soma ilçesi dahilinde bulunan kömür sahasında bulunan rezervin en ekonomik şekilde çıkarılmasının sağlanarak elektrik üretimi, sanayi sektörü ve ısınmada kullanılmak üzere TKİ tarafından, üretilen kömürün tamamının satın alınması kaydıyla gerçek veya tüzel kişilerce işlettirilmesi kararı doğrultusunda 4734 sayılı Yasa kapsamında hizmet alım ihalesi yöntemi ile ruhsat hakkı TKİ uhdesinde kalmak kaydı ile mevki ve sınırları koordinatlar ile belirlenen Ege Linyitleri Müessese Müdürlüğü... yeraltı maden sahası içinde S.75153 ruhsat nolu. mevkii ve sınırları teknik şartnamede belirtilmiş sahalardan termin programına bağlı olarak hazırlık döneminde yaklaşık 500.000 ton, işletme döneminde 1. yıl asgari 1.000.000 ton, 2. yıldan itibaren ise asgari 1.500.000 ton olmak üzere toplam 15.000.000 ton kömürün üretimi ve üretilen kömürün teknik şartnamede tanımlanan yerlere teslim edilmesi işine ait kömür üretme işinin ihalesi yapılarak ihale 30/06/2006 tarihinde Park Teknik Elektrik Madencilik Turizm Sanayi Ticaret A.Ş.'ne verilmiş ve TKİ ile söz konusu şirket arasında 27/07/2006 tarihinde sözleşme imzalanarak 11/08/2006 tarihinde yer teslimi yapılmış, hazırlanan uygulama projesi doğrultusunda yüklenici şirket tarafından hazırlıklar tamamlanarak 09/03/2007 tarihinden itibaren üretime geçilmiştir. Yüklenici Park Teknik Elektrik Madencilik Turizm Sanayi Ticaret A.Ş. tarafından başlatılan üretim faaliyetleri sırasında +270 kotlu emek yoğun kömür üretimin yapıldığı klasik ayakta ocak yangını meydana geldiği, bu nedenle ayağın planlanandan erken terk edildiği, +190 kotlu makine yoğun kömür üretimi yapılan mekanize ayakta, ayak arkasında karbonmonoksit tespit edildiği ve yaklaşık 10 saat içinde karbonmonoksit seviyesinin 500 ppm'e ulaştığı, hemen arkasından 1 saat içinde ise ölümcül seviye olan 2000 ppm seviyesine ulaştığı ve ayağın kapatılarak barajlandığı, süreç içerisinde 7 kez üretim faaliyeti teşebbüsünde bulunulmasına rağmen, yangın ve gaz gelimi nedeniyle açılan kömür üretim ayaklarının tekrar kapatıldığı, bu ayakla irtibatı bulunan +180 kotundaki mekanize ayakta da gaz gelimi nedeniyle bu ayağın da kapatıldığı, yine +165 klasik ayakta da yangın ihtimali nedeniyle bu ayağın da kapatıldığı, 12/04/2008 tarihi itibariyle tüm ayakların yangınlar ve gaz gelimi nedeniyle kapatıldığı ve üretimin tamamen durdurulduğu, daha sonra uygulama projesinin revize edilmesinden sonra tekrar üretim faaliyetlerine devam edilmiştir. Ancak yüklenici Park Teknik Elektrik Madencilik Turizm Sanayi Ticaret A.Ş. firmasının TKİ'ye sunduğu 07/10/2009 tarihli dilekçesi ile üretim çalışmaları sırasında çıkan yangınlar ve büyük miktardaki su birikimleri nedeniyle üretim yapılamadığı, ileride telafisi mümkün olmayacak problemler ile karşılaşılacağından şirketlerinin ve TKİ'nin olumsuz etkilenmemesi için 4734 sayılı Kamu İhale Kanunu ve 4735 sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununun 16. maddesi gereğince mevcut sözleşmenin ihale şartlarına haiz... Kömür İşletmeleri A.Ş. firmasına devrini talep etmiş ve bu şirkette TKİ'ye verdiği 07/10/2009 tarihli dilekçesi ile sözleşmeye konu işi 4735 sayılı Yasanın 16. maddesi gereğince devir almak istediklerini belirtmişlerdir. TKİ tarafından yapılan değerlendirme sonucunda 20/10/2009 tarih ve 33/359 sayılı karar ile 4735 sayılı Kamu İhale Sözleşmeleri Kanununun 16. maddesi gereğince Park Teknik Elektrik Madencilik Turizm Sanayi Ticaret A.Ş.’ye verilen işin... Kömür İşletmeleri A.Ş. ye devrine karar verilmiş ve maden sahası 30/10/2009 tarihinde... Kömür İşletmeleri A.Ş.’ne devredilmiştir. Yüklenici... Kömürleri işletmeleri A.Ş. tarafından TKİ'ye 25/11/2009 tarihinde uygulama projesi ve iş programı sunulmuş ve 14 ayrı panoda üretim yapılacağı, üretimin damar meyline paralel olarak oluşturulacak dilimli ve damarın kalınlığına göre 2-3 kat halinde katlar oluşturularak yapılacağı bildirilmiş ve bu doğrultuda üretim faaliyetleri sürdürülmüştür. Manisa ili, Soma ilçesi, Eynez köyü, Karanlıkdere mevkinde bulunan kömürlerinin yüksek ranklı kömürler sınıfında yer alması nedeniyle uçucu madde miktarı yüksek olup, uçucu kömür gazlarının patlayıcı ve yüksek yanıcı özellikler gösterdiği ve bu nedenle sık sık ocak yangınlarının çıktığı bilinmektedir. Soma... sahasındaki kömürlerinin yer altındaki damar kalınlığının 15-35 m arasında değiştiği, eğiminin ise 8-25 derece arasında olduğu, kömür damarının tavanında ise 3-120 metre kalınlığında oldukça sert yapıdaki taşların bulunduğu, onun da üzerinde 1-60 metre kalınlıklarında değişen yine sert yapıdaki kireç taşı tabakalarının bulunduğu, kömür üretiminde söz konusu taş tabakalarının altından kömür çıkartılmasından sonra tavan taşının kırılarak oturtulmasının zorunlu olduğu, tavan taşının kırılıp çökertilmesi nedeniyle zaman içerisinde maden ocağının üstündeki yeryüzünde tasman olarak adlandırılan derin çatlakların oluştuğu, maden sahasının özelliği gereği kömür damarının çok kalın olması sebebiyle kömürün kat kat dilimler halinde çıkartıldığı, kömür üretim yöntemi olarak dilimli, arkadan göçertmeli, geri dönümlü, uzun ayak yönteminin kullanıldığı ancak bu üretim yönteminin ayak arkasında kömür rezervinin % 10-25 arasında değişen bir orandaki kısmının üretilemeden yer altında bırakılmasına neden olduğu, bu şekilde kalan kömürün termik santral külüyle izole edilmeyip oksijenle teması halinde kızışma yoluyla ocak yangınlarına neden olduğu rapor edilmiştir. Havzanın yoğun tektonizmaya maruz kalması nedeniyle bölgede çok sayıda irili ufaklı fay hattı bulunup faylar arası mesafe 300-1000 m arasında değişmekte, kırıklar arasında çok miktarda fay breşine rastlanmakta, faylara yakın bölgelerde örselenmiş kayaçlar ve oluşan makaslama gerilimleri nedeniyle bu bölgelerin tahkimatlarını oldukça zor bir hale getirmektedir. M2(marn tabakası) ve M3(kireç taşı tabakası) tavan taşlarının sağlam ve masif yapıları nedeniyle tavan taşı etkin ve düzenli şekilde göçertilemediğinden üretim alanlarında boşluklar oluşmakta tavan taşında bazen yavaş yavaş bazen de aniden oturmalar olmakta ve buna bağlı olarak yer yüzünde tasmanlar oluşmaktadır. Zamanla tasmanın oluşturduğu çatlaklar ve kırıklardan ocağın içine doğru hava ve buna bağlı olarak oksijen girmektedir. Bu havanın göçertilen ayak arkasındaki boşluklarda kalan kömür ve topuklardaki kömür ile temas etmesiyle eski imalat boşluklarında, ayak arkalarında göçertilen boşluklarda, kırık ve çatlak bölgelerde karbonmonoksit ve metan gazının birikmesine yol açtığı anlaşılmaktadır. Kaza tarihi itibariyle..., Eynez, Karanlıkdere mevkindeki yer altı kömür ocağında... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından A, H, S ve R7 panoları (Pano; kömür damarının işletmeye alınan kısmı) olmak üzere toplam 4 panoda, 10 ayakta (Ayak; maden içerisinde iki galeri arasında cephe halinde maden üretimi yapılan yer) 2 mekanize, 5 yarı mekanize ve 3 klasik ayak olmak üzere, mekanize ayaklarda 2 kat, klasik ve yarı mekanize ayaklarda ise 3 kat olarak üretim faaliyetinin sürdürüldüğü, Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından... bölgesinde kazanın meydana geldiği... Ocağı haricinde Işıklar ve Atabacası adlı iki maden ocağının daha işletildiği ve sadece... Ocağı'nda 2014 Mart ayı itibariyle 3 vardiyada SGK kayıtlarına göre 2803 çalışanın istihdam edildiği öğrenilmiştir. Yangının, 13/05/2014 günü, 08.00-16.00 vardiyasında, ocağın ana giriş noktası olan +340 kotundaki temiz hava girişinin yapıldığı desandre (Desandre; Maden yatağına ulaşmak için yeryüzünden başlayarak sürülen meyilli galeri) ağzından yaklaşık 1450 m mesafede ve temiz hava galerisinin yukarı ve aşağı doğru ikiye ayrıldığı +142 kavşak noktasının az ilerisinde, ocağın merkezi sayılan U3 bölgesinde, 4. bant boyunda ve 3. bant kuyruğunun bulunduğu galeri kısmında meydana geldiği tespit edilmiştir. Dosya kapsamındaki mevcut deliller ve hükme esas alınan bilirkişi raporuna göre kazanın meydana geliş şekli; Olaya tarihinde, ocak içerisinde üretilen kömürü yeryüzüne çıkartmak amacıyla kullanılan 3. nakil bandının 4. nakil bandıyla birleştiği yerde, galeri zemininin yer altı hareketleriyle zaman içerisinde kabarması nedeniyle yükselmiş olan bant kuyruğunun aşağı seviyeye indirilmesi amacıyla taban tarama çalışması yapıldığı, bu kapsamda söz konusu yerde saat 12.30’da dinamit atımı yapılıp zeminde tabanın temizlenmeye çalışıldığı; ancak, yeterince taban alınamadığı için saat 14.30-14.40 sıralarında ikinci bir dinamit atımının daha yapıldığı, bu atım sonrası bölgedeki ezikli kırıklı yapıya dönüşen topukların (Topuk; Yeraltı İşletmelerinde üretim yapılan yerlerde veya bunlar arasında bırakılan ve daha sonra alınacak veya alınmayacak, tavanı tutmak ve tabakalar arasındaki oluşum bütünlüğünü muhafaza etme amacıyla bırakılan maden kitlesi) daha da zayıfladığı, Olay sonrası söz konusu bölgede yapılan jeolojik etüt çalışmalarında bölgede etkin bir fay hattının geçtiğinin belirlendiği, ikinci patlamanın hemen akabinde 4. bant boyu birinci motor tahrik cebi yan duvarı ve tavan kısmının kısmi olarak göçtüğü, bu sebeple enlemesine 7-8 metre tavanda ise 4-5 metre boşluk meydana geldiği, bu şekilde dökülen kaya parçalarının nakil bandının üzerini doldurduğu, bu vaziyetteyken 4. nakil bandının çalışmaya zorlandığı, tavandan düşen kaya bloklarının sensörlere enerji sağlayan kablolarına hasar verdiği, 4. nakil bandının çalıştırılmaya zorlandığı sırada da zedelenmiş olan elektrik iletim hatlarında kısa devre oluştuğu, bu suretle oluşan ark nedeniyle (15/08/2016 tarihli raporda ağırlık verilen kanaate göre) ortamda başlayan açık alevli yangının tesiriyle nakil bandının üstündeki kömür tozları, bandın lastiği, ağaçtan yapılmış tavan kamaları, PVC borular, plastik kablo izolasyonlarının tutuştuğu, Bununla birlikte ortamda bulunan ve ortama eski imalat sahalarından üfleme yoluyla hızla gelerek dahil olan metan ve karbonmonoksit gazlarının dolmaya başladığı, bölgedeki oksijenin yetersiz olmasının ilk etapta alevli olan yangını yarım yanmalı bir yangına dönüştürdüğü, yarım yanma nedeniyle ortamda yoğun duman salınımı oluştuğu, oluşan koyu renkli dumanın hızla yoğunluğunu artırdığı, son derece zehirli olan bu dumanın göçük, kırık ve çatlaklardan yol bularak 4. nakil bandı boyundan hava sirkülasyonu ve ocağın havalandırılmasında kullanılan emici fanların oluşturduğu çekim gücü nedeniyle önce ocağın kalbi konumunda bulunan U3 bölgesine, buradan da bir kısımının U3 bölgesinden daha derin kotlarda bulunan A ve H panolarına doğru, bir kısmının nefeslik yoluyla dışarıya ve kurve üçgenine doğru, bir kısmının ise daha yüksek kotlarda yer yüzüne en yakın konumda bulunan S panosuna doğru gittiği, 4. nakil bandı boyunda yaşanan göçükler ve posta akmaları nedeniyle A ve H panolarına giden sensör kablolarının zarar gördüğü ve saat 14.50'den itibaren bu panolardaki tüm veri iletimlerinin kesildiği, olay yerine en yakın olan ve S panosuna giden galeri üzerinde bulunan 545 nolu CO (karbonmonoksit), 501 nolu CO, 423 nolu CH4 (metan) sensör verileri ile A ve H panolarının hava dönüşünden gelen nefeslik üzerinde bulunan 431 nolu CO ve 430 nolu CH4 sensör verileri ve ocak merkezinden geçen nefeslik üzerinde bulunan 405 nolu CH4 sensör verileri nazara alındığında, olayın başlamasından yaklaşık 3-7 dakika sonra CO sensörlerinin en üst değer olan 500 ppm'i gösterdiği, bu değerin sabit sensörlerin okuyabildikleri en üst değerler olduğu ancak vefat eden işçilerin büyük çoğunluğunun kanlarında bulunan karboksihemoglobin miktarları nazara alındığında, ocak içine çok daha yüksek oranda karbonmonoksit gazı salınımının olduğu, CH4 sensörlerinin ise patlama değerlerine ulaşmamakla birlikte çok hızlı bir yükseliş gösterdiği hatta 405 nolu CH4 sensörünün 15.15 sıralarında % 3.904'lük parlama değerine ulaştığı, Tespit edilmiştir. Başta soruşturma aşamasında alınan 05/09/2014 tarihli bilirkişi raporu olmak üzere aşamalarda çeşitli kurum ve kuruluşlarca sunulan bir çok raporda, ölümlere neden olan kazanın, kömürün havayla temas etmesi nedeniyle oluşan kızışma sonucunda ortama karbonmonoksit yayılmasıyla yani kömürün kendiliğinden yanmasıyla meydana geldiği yönünde görüşleri ihtiva etmesine karşı, dosya kapsamında bulunan, kaza öncesi madendeki gaz seviyelerine ilişkin teknik raporlar, kovuşturma aşamasında yapılan keşif sırasında yapılan jeolojik etütler ve sondaj çalışmalarına dayalı olarak hazırlanan teknik raporlar ve bu verilere istinaden 11 kişilik bilirkişi heyeti tarafından hazırlanan ve büyük ölçüde hükme esas alınan 15/08/2016 tarihli bilirkişi raporu ve yine bu raporla uyumlu olan TBMM Meclis Araştırma Komisyonu tarafından düzenlenen Aralık 2014 tarihli rapor kapsamına göre, Yangının kömürün kızışması nedeniyle çıkmadığı, ilk derece mahkemesinin kabulü doğrultusunda, madenin U3 bölgesinde elektrik ya da bant arızasından kaynaklanan arkın ısınmış ortama eski imalat bölgelerinden basınçla üflenen gazlar ve kaza mahallindeki maddeleri tutuşturmasından kaynaklandığı anlaşılmıştır. Yangının öğrenilmesi ve ocak idarecilerinin olaya müdahale ve kriz yönetim şekli; Olay günü yer üstündeki izleme merkezinde görevli Olcay Ersin İnşaat 14.50’de U3 ve A-H panolarına giden yeraltı sensörlerinin enerjisinin kesildiğini bilgisayardan görmesi üzerine durumu kaza sırasında ocakta en yetkili kişi olarak bulunan işletme müdür yardımcısı İsmail Adalı'ya bildirdiği, izleme merkezine gelen İsmail Adalı'nın S panosu bölgesindeki sensörün azami sınıra ulaşıp sinyal verdiğini görmesi üzerine derhal ocağa girerek kulikar kavşağına kadar ilerlediği, saat 15.10 sıralarında vardığı bu bölgede yoğun dumanla karşılaştığı, oksijen maskesini takıp dumanın nereden geldiğini araştırmaya başladığı, aynı yere temiz hava girişinden, teknik nezaretçi ..., emniyetten sorumlu üç vardiya amiri Mehmet Ali Günay Çelik, Ege Linyit İşletmeleri Müessesi Müdürlüğü (ELİ) konrol baş mühendisi ..., havalandırma mühendisi Fuat Ünal Aydın, iş güvenliğinden sorumlu vardiya amiri Hilmi Kazık, A-H panoları sorumlusu ...'nın da geldikleri, bu sırada dumanın daha da yoğunlaştığı, adı geçenlerin yangının nedenini ve kaynağını bulamamalarına rağmen duman içerisine ve galeri tavanına uzunca süre hortumla su tuttukları, bu kişilere komşu maden ocağı olan İmbat A.Ş'nin üst düzey yetkililerinin de katıldığı, ancak yangının kaynağını bulup söndürme çalışması yapmanın faydasız olacağını ve yangının düşündüklerinden daha ciddi boyutta olduğunu anlayarak saat 17.00 sıralarında ocak dışına çıktıkları anlaşılmıştır. Kaza sonra S panosundaki istim borularını keserek solunumlarını buradan gerçekleştirmek suretiyle sağ olarak kurtulan tanıkların, toplu ölümün yaşandığı bu panodaki işçilerin saat 16.00 sıralarında bayılmaya başlayıp, saat 16.30 sıralarında öldüklerini beyan etmeleri karşısında, S panosundaki işçilerin tahliyesine öncelik verilmesi yerine yukarıda izah edilen şekilde hareket edilmesinin ne kadar hatalı, kriz yönetiminin ne kadar başarısız olduğunu göstermektedir. Yukarıda açıklanan şekilde meydana gelen yangın nedeniyle oluşan dumanın işçilerin çalışmakta oldukları pano ve ayaklara ulaşmasından sonra işçilerin üzerilerinde taşıdıkları karbonmonoksit maskelerinin de (çoğu işçide karbonmonoksit maskesi bulunmadığı saptanmıştır) gereken işlevi yerine getirememesi nedeniyle ki zehirli gazlara maruz kalıp, kaza sırasında R panosu bölgesinde çalışmakta olan 10, 140 ayak adlı bölgede çalışmakta olan 4, A2 mekanize ayakta çalışmakta olan 13, A2 yarı mekanize ayakta çalışmakta olan 1, U3 bölgesinde çalışmakta olan 4, S panosu hava girişinde çalışmakta olan 60, S2 panosu klasik ayakta çalışmakta olan 60, S3 panosu yarı mekanize ayakta çalışmakta olan 73 ve S2 panosu yarı mekanize ayakta çalışmakta olan 76 kişi olmak üzere toplam 301 maden çalışanın vefat ettiği, vefat eden bu işçilerden 269 işçinin S panosunda bulunduğu anlaşılmıştır. Kazada yaşamını yitiren işçiler üzerinde yapılan otopsiler sırasında alınan kan örnekleri üzerinde İzmir ATK Grup Başkanlığı tarafından yapılan yapılan analizler sonucu düzenlenen raporda, 274 kişinin kanında % 44,3 ile % 99,6 oranında değişen karboksihemogmobin (COHb) bulunduğu, 9 kişinin kan örneği analiz sonucunun bulunmadığı, daha önce karbonmonoksitten zehirlenip zehirlenmediği belirlenemeyen 1 işçinin ise yanma nedeniyle vefat ettiği, 17 işçinin ise ocaktan geç çıkarılmaları nedeniyle kan örneklerinin alınamadığı belirlenmiş, bu bilgi ve değerlendirmeler neticesinde, ölümlerin duman zehirlenmesi sonucu oluşan karbonmonoksit zehirlenmesinden kaynaklandığı sonucuna varılmıştır. Kaza sırasında, madende iş güvenliğinden sorumlu emniyet baş mühendisi olarak görev yapmaktayken kazada yaşamını yitiren ..., yangın bölgesinden zehirli gazların geldiğini fark ederek A ve H panolarının temiz hava galerisi ile kirli hava galerisi arasındaki irtibat kapılarını kullanmış, böylelikle dumanın işçilerin bulunduğu ortama doğru daha fazla gelmesini engellemek suretiyle A panosunun kaçamağında toplanan yaklaşık 142 kişinin zaman kazanmasını ve bu işçilerin büyük bir kısmının kazadan sağ kurtulmasını sağladığı anlaşılmıştır. ...'nin bu davranışının başarılı olmasının sebebi A ve H panolarının birbirinden bağımsız iki ayrı havalandırma kanalına sahip olmasıdır. Dosya Kapsamındaki Delillere Göre, Kazanın Meydana Geliş Sebepleri Ve Neticenin Meydana Gelmesindeki Kusurlu Hareketlere Dair Değerlendirmeler; 1) Üretim Zorlaması; 6331 sayılı iş sağlığı ve güvenliği kanunun 4, 5, 6, 10, 11, 12 ve 17. maddesi ile maden işyerlerinde iş sağlığı ve güvenliği yönetmeliğinin 5. maddesi gereğince işverenin yükümlülükleri düzenlenmiştir. Yeraltı kömür madenciliğinde gerekli hazırlık ve alt yapı çalışmaları yapılmadan yeni pano ve galerilerin açılması, galeri kesitlerinin genişletilmesi, ilave makine ve donanımın alınması gibi temel yapısal hazırlıklar tamamlanmadan ve alt yapı oluşturulmadan üretimin kısa sürede büyük oranda artırılması üretim zorlamasıdır. Soma... Yeraltı Kömür Ocağının... Kömür İşletmeleri A.Ş'ne devrinden sonra ocakta iki hususta önemli değişiklikler meydana gelmiştir. Bunlardan ilki üretim termin programındaki yıllık 1.500.000 tonun 2-2,5 katı oranında üretim yapılması, ikincisi ise emek yoğun klasik üretim sisteminden ağırlıklı olarak mekanize üretim yöntemine geçilmiş olmasıdır. Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından 2010 yılında toplam 2.599.388,640 ton, 2011 yılında 2.619.300,860, 2012 yılında 3.816.014,720 ton ve 2013 yılında ise 3.566.456,760 ton kömür üretimi sağlanmış yüklenici şirketin 09/03/2017 tarihine kadar üretmek zorunda olduğu toplam kömür miktarı 14.177.226,40 ton iken kaza tarihi olan 13/05/2014 tarihine kadar üretilen toplam kömür miktarının ise 14.073.550,90 ton olduğu ve şartnamede öngörülen süreden yaklaşık 2 yıl 10 ay kadar önce sözleşmedeki kömür üretiminin neredeyse tamamlandığı anlaşılmıştır. Yeraltı maden işletmelerinde üretim kapasitesinin havalandırma, ulaşım ve nakliye ünitesi gibi parametrelerle sınırlı olduğu, alt yapısı oluşturulmadan işçi sayısının çok fazla arttırılmasının ve mekanizasyona geçilerek üretimin artırılmasının üretim zorlaması olduğu, üretim zorlamasının beraberinde gerekli önlemlerin alınamamasına, tehlikeli çalışma koşullarının oluşmasına yol açtığı, alt yapı itibariyle yıllık 1.500.000 ton üretime göre planlanan ocakta üretimin 2-2,5 katına çıkarılması halinde ortaya çıkacak gaz ve kömür tozu miktarı ile nakledilecek kömür miktarı, ocağın açılan yeni panolar nedeniyle oldukça büyümesi, mesafelerin artması ve işçi sayısındaki artış nazara alındığında ocak havalandırmasının aynı olamayacağı, yüklenici şirket... Kömür İşletmeleri A.Ş. yönetim kurulu başkanı sanık ...'ın talep, eğilimi ve talimatı doğrultusunda ocakta mekanizasyona dayalı üretim modelinin oluşturulduğu ve ocağın mevcut ana galeri güzergahı yapısı itibariyle her türlü mekanik üretim araçlarının istenilen panolara taşınmasında problem oluşturduğu anlaşılmıştır. Dosya kapsamındaki revize planlardan, yüklenicinin ruhsat sahibi TKİ'ye yaptığı başvuru ve ruhsat sahibinin kararlarından yüklenici firmanın sözleşmeyle belirlenen süreden önce 15 milyon ton kömürün üretimini sağlamanın yanı sıra TKİ'den ilave rezerv temin ederek daha fazla miktarda kömür çıkarma ve karlılığını artırma amacında olduğu da açıkça görülmektedir. Bölgede havza madenciliğinin uygulanmaması nedeniyle mevcut ocak yüklenicinin talepleriyle revize planlarla sürekli genişletilmiş üretim artışına paralel olmayacak şekilde alt yapı ve iş güvenliği konularında yeterli ve gerekli iyileştirmeler yapılmadan üretim faaliyetlerine devam edilmiş olup bu durum kazanın meydana gelmesinde başlıca nedenlerden birini oluşturmuştur. 2) Maden ocağının havalandırma planı ve kapasitesinin değerlendirilmesi; Dosyadaki bilgilerden, havalandırma sisteminin detaylarını kapsayan ve periyodik olarak güncellenen bir havalandırma planının hazırlanmadığı, ocağın havalandırma şebekesinin detaylı analizinin yapılmadığı anlaşılmaktadır. Ocağa +340 kotundan sürülen iki desandreden giren temiz hava, +152 kotunda bu desandreler irtibatlandırılarak tek galeriden +142 kotuna ulaştırılmakta ve iki paralel kola ayrılarak panolara sevk edilmektedir. Panolarda dolaşan hava +340 kotunda sürülmüş olan nefeslik (kirli hava çıkışı) galerisinde birleşerek dışarı gitmektedir.+340 kotundan giren temiz hava önce R panosuna ardından 140 ayak tabir edilen üretim bölümüne sonrasında ocağın merkezi U3 bölgesine kirlenerek ulaşmakta buradan ikiye ayrılarak bir kısmı A ve H panolarına diğer kısmı da yukarı kotlarda bulunan S panosuna gitmektedir. S panosuna giden hava da yine burada bulunan ayaklar arasında dolaşarak kirliliği artmış şekilde çalışanlara ulaştıktan sonra ana nefeslik galerisinden biri yedek olmak üzere 2400 m3/dk kapasiteli emici fanlarla dışarı atılmaktadır. Görüldüğü üzere, S panosunda bu panoya gelinceye kadar kirlenmiş ve ısınmış havayla havalandırma yapılmaktadır. Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından Ege Linyit İşletmeleri Müessese Müdürlüğüne verilen 03/12/2010 tarih ve 2010-E-57 sayılı "Acil kurtarma galerisi sürülmesi hakkında" konulu dilekçesinde "03/12/2010 tarihinde Yüklenici... Kömür İşletmeleri AŞ tarafından, ELİ Müessese Müdürlüğü'ne yazılı başvuruda bulunarak ''Soma Kömür İşletmeleri AŞ'nin, TKİ Genel Müdürlüğü Yönetim Kurulu'nun 20/10/2009 tarih, 33/359 sayılı kararı gereği, İR-75153 ruhsat sahasından kömür üretimi işini devraldığını, 30/10/2009 tarihinde işe başlanıldığını, 25/02/2010 tarihinde yapılan revize uygulama projesi doğrultusunda üretim çalışmalarına devam edildiğini, uygulama projesinde de belirtildiği üzere; yer altı işletmelerinin ana nakliye yolunun 1050 metrelik kısmının kömür içerisinde sürülmüş olması, ana nefeslik yolunun ise 250 metrelik kısmının kömür içerisinde olması hususlarının olası bir yangın ve kızışma halinde güç ve tehlikeli durumlar yaratacağını" belirterek, uygulama projesinde acil kurtarma nefeslik çıkış yolu sağlamak amacıyla +200 kotunda mevcut ocak galerilerinin birbiri ile irtibatlandırılmasının planlandığını ve planın gerçekleştirilmesi sonucunda kısmi iş güvenliğinin sağlandığı ancak yeryüzüne bağlantısı olmayan bu galerinin son zamanlarda yoğun metan sorunu ile karşılaşılan işletmede yeterli güvenceyi vermediği, özellikle metan sorunu ile uğraşılan bu tür ocaklarda en kısa ve en kolay şekilde çalışanların yer üstüne tahliyesi için yeryüzüne bağlantılı yeni bir acil çıkışın gerekliliğinin ortaya çıktığı, bu amaçla ekli 1/7000 ölçekli planı hazırlanan yeryüzüne bağlantılı acil çıkış galerisinin sürülmesinin ayrıca ocak havalandırmasını da rahatlatacağı hususları belirtilerek bu uygulama için izin istendiği izlenmiştir. Konunun Türkiye Kömür İşletmeleri Kurumu Ege Linyitleri İşletmeleri Müessesesi Müdürlüğü... Yer Altı Kontrol Şube Müdürlüğü tarafından Türkiye Kömür İşletmeleri Kurumu Genel Müdürlüğü'ne 08/12/2010 tarih, B.15.TKİ.2.06.40.00-552 sayılı yazı ile "Eynez... Kömürleri AŞ Nefeslik Projesi Hk.'' konulu dilekçe içeriği ile iletilerek talebin Müessese Müdürlüklerince uygun görüldüğü hususu belirtilmiş ve bu talep doğrultusunda TKİ Yönetim Kurulu'nun 22/02/2011 tarihli toplantısında sonuç olarak metan geliri olan koordinatlar arasında kalan bölgenin üretime kapatılması ve proje değişikliğine gidilmesi suretiyle uygun görülmüş ve S panosu için üretim izni verilmiş, akabinde 2011 yılında üretime alınan S panosuna yönelik olarak havalandırma ihtiyacı gündeme gelmiş ve Haziran 2011 tarihli Ek Revize Uygulama Projesi hazırlanmış, 6000 m3/dk kapasiteli yeni bir vantilatörün kurulması planlanmış, bu projeye göre önce S panosundan geçmekte olan galeriye sonrada +340 kotundaki ana nefesliğe paralel şekilde ilerleyerek yer üstüne bağlanması gereken galeri rezerv uygulama projesi krokisinde yer almasına rağmen bu galerinin sürülmesi işinin gerçekleştirilmediği anlaşılmıştır. Ek revize projede öngörüldüğü şekilde yer üstüyle bağlantılı ancak ana nefeslikle bağlantısı olmayan ikinci havalandırma yolunun mevcudiyeti halinde S panosuna doğru giden zehirli gaz içerikli yoğun ve koyu renkli duman manüel veya yer üstünden kontrol edilebilen veya otomatik olarak devreye girebilen hava kapılar vasıtasıyla diğer havalandırma kanalına yönlendirilmek suretiyle işçilerin zehirli gazlara maruz kalmasının engellenebileceği anlaşılmaktadır. 3) Eski imalat sahalarının denetlenmesi ve kontrolünün değerlendirilmesi; Olayın meydana geldiği U3 bölgesinin güneydoğusunda eski imalat D panosu, doğusunda eski imalat C panosu, kuzey doğusunda eski imalat B panosu, kuzeyinde eski imalat K panosu, kuzeybatısında eski imalat 140 mekanize panosu, batısında ise yüksek metan geliri nedeniyle barajlanarak kapatılan A mekanize panosunun bulunduğu, bazı eski imalat panoları ile çalışma yapılan ocak arasında irtibat yollarının bulunduğu, 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu gereğince işveren ve işveren vekillerinin çalışanların işle ilgili sağlık ve güvenliğini sağlamakla yükümlü oldukları ve bu kapsamda her türlü tedbiri almak zorunda oldukları açıktır. Eski imalat sahalarındaki boşluklarda kalan kömürün oksijen ile temasının kesilerek kömür kızışmasının (oksidasyonun) önlenmesi ve dolgu yapılarak göçük arkasının güçlendirilmesi amacıyla... havzasında eski imalat sahalarında bulunan panolardaki ayakların hava giriş ve çıkışlarına yapılan barajların arkalarına uygun oranda bir araya getirilen termik santral külü ve su karışımının baraj arkalarına bırakılan 5-6 adet farklı uzunluktaki borular vasıtasıyla dolgu yapılarak üretimi tamamlanmış, gaz veya su geliri nedeniyle terk edilmiş veya üretimine ara verilmiş panolardaki kömürün hava ile temasının önlenerek yangın çıkmasının ve bu panolarda biriken zararlı gazların ocak içine salınımının engellenmesi için barajların sağlam ve sızdırmaz şekilde yapılması, ayrıca baraj arkalarında gaz birikiminin olup olmadığınında düzenli olarak denetlenmesi gerekmektedir. Bu nedenle eski imalat sahalarının takibi için barajların arkalarında numune ölçüm borularının bulundurulması ve barajların ön ve arkalarında sürekli ölçüm yapan sabit gaz ve ısı ölçüm sensörlerininde bulunması zorunludur. Maden ocağında 2 nolu malzeme nakil bandının bulunduğu desandre üzerinde bulunan 471, 510 ve 506 nolu CO sabit sensörlerinin eski imalat barajları önünde bulundukları diğer eski imalat sahalarının barajlarının ise iş güvenlik çalışanları tarafından seyyar sensörlerle takibinin yapıldığı ancak olayın meydana geldiği U3 bölgesinde bulunan eski imalat sahalarının barajlarının ön ve arkalarında herhangi bir sabit sensörün bulunmadığı, metan ve karbonmonoksit gazlarının havadan hafif olmaları nedeniyle genel olarak galerilerin tavan kısımlarında toplanacağı, iş güvenlik uzmanları tarafından seyyar sensörlerle belli aralıklarla yapılan ölçümlerin ise yeri ve konumu tespit edilememekle birlikte daha alt seviyelerde olacağı, bu nedenle ocağın içine doğru sızan ve zaman içinde tavanda biriken tehlikeli gazların tespitinin yapılamadığı ve olay tarihinde eski imalat sahalarında bulunan büyük boşluklarda biriken zararlı gazların tavan taşlarının oturması nedeniyle piston görevi görerek olay tarihi ve öncesinde U3 bölgesi ile 3. ve 4. nakil bant boylarında oluşan göçüklerden, kırık ve çatlaklardan ocağın içine doğru degaj yaptığı, oldukça durgun bir hava akımı ve yangın çıkmasına uygun sıcak bir ortam bulunan 4. nakil bandı boyunda biriken metan gazlarının göçük ve posta akmaları nedeniyle zarar gören sensör iletim hatları veya diğer enerji hatlarından kaynaklanan ark nedeniyle parlama şeklinde tutuştuğu ve yangının meydana geldiği anlaşılmıştır. Bu itibarla; eski imalat sahalarının gereği gibi kontrol altında tutulmaması da kazanın meydana gelmesinde etkili olmuştur. 4) Haberleşme, merkezi alarm ve tahliye ile ilgili değerlendirme; 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun 11 ve 12. maddesi, Merkezi Gaz İzleme Sistemi Yönergesinin 6. maddesi, Maden iş yerlerinde İş Sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliğinin Ek-1 maddesinde sondajla maden çıkarılan işlerin yapıldığı iş yerleri ile yer altı ve yer üstü maden işlerinin yapıldığı iş yerlerinde uygulanacak asgari genel hükümler olarak düzenlenen arama, kurtarma ve tahliye başlığı altında 14, 14/2 ve 14/3, 15 ve 16. maddelerinde acil durumlarda yeterli sayıda destek elamanının görevlendirilmesi ve eğitilmeleri, kullanılacak ekipmanların uygun yerde kullanıma hazır durumda bulundurulması, solunum cihazları, kurtarma istasyonları, güvenlik tatbikatı ve ilk yardım ekipmanları ile ilgili düzenlemelerin bulunduğu bilinmektedir. Somut kazada, olayın başlangıcında yeraltı maden ocağının enerji, haberleşme ve gaz izleme sistemlerinin devre dışı kaldığı, bu nedenle ocakta bir çok yerle gerekli haberleşmenin sağlanamadığı, ocakta tüm işçileri tehlike anında haberdar edebilecek merkezi bir alarm veya uyarı sisteminin de bulunmadığı, maden ocağında U3 bölgesi 4. nakil bandı boyundan duman geldiğini ve yangın çıktığını öğrenen... Kömür İşletmeleri A.Ş. yetkililerince olayın nedeni, boyutu ve yeri tam olarak tespit edildikten sonra işçilerin en kısa sürede tahliyelerinin sağlanması için acil eylem planı uygulamak yerine dumanın bulunduğu yere gidilerek su sıkmak gibi lokal tedbirlerle müdahale edildiği, olayın ve tehlikenin büyüklüğünün kavranamadığı, bu nedenle işçilerin tahliyesi hususunda hayati öneme sahip zamanın heba edildiği, bir kriz yönetiminin kurulamadığı görülmüştür. Ocak dışında gerekli çalışmaları ve müdahaleleri yapabilecek acil durum yöneticisinin kalmadığı ve ocak içi ve dışında kaosun meydana geldiği, maden ocağındaki kayıtlara göre işveren tarafından 30 kişiye bir kişi düşecek şekilde özel eğitimli ve uygun donanıma sahip bir tahliye ekibi oluşturulduğu anlaşılmış ise de; olayın akabinde bu ekibin toplanamadığı ve koordineli bir çalışmanın sağlanamadığı, hatta bazı tahlisiye donanımlarının da çalışır ve hazır vaziyette bulunmadığının tespit edildiği, ocakta bu boyutta bir olaya karşı genel bir tatbikatın yapılmadığı ve gerekli eğitimlerin verilmediği, yüklenici şirket yetkililerinin böyle bir duruma karşı hazırlıksız oldukları görülmüştür. Ocağı iyi bilen ve acil durumlarda gerekli tedbirleri alarak krizi yönetmekle görevli kişilerin ocağa girmeleri nedeniyle gelen ekiplerin doğru şekilde yönlendirilemediği, böyle bir olayda dışarıdan gelecek yardım ve tahliye ekiplerine gerekli bilgi ve belgelerin, ocak haritalarının en kolay şekilde teminine imkan sağlanamadığı, özel bir bilgi, tecrübe ve donanımı gerektiren yer altı maden ocaklarında bu işte ehil olmayan kişi, kurum ve kuruluşların müdahalede bulunmaya çalıştıkları, ocakta kullanılan telefonların çoğunun ev tipi telefonlar olduğu ve bir çok noktada devre dışı kaldıkları, bazı kişilerin yangın bulunan ocağa ex-proof nitelikte olmayan malzeme soktukları anlaşılmış, son derece kötü yönetilen kriz sürecinin devamı olarak işçilerin en kısa sürede ve soğukkanlı bir şekilde ocaktan tahliyeleri sağlanamamış ve netice olarak çok sayıda ölüm ve yaralanmayla sonuçlanan vahim bir tablo ortaya çıkmıştır. 5) Maden ocağında işçilere dağıtılan ve olayda kullanılan ferdi kurtarma maskelerinin değerlendirilmesi; Olay tarihinde yürürlükte bulunan ancak olaydan sonra değiştirilen Maden iş yerlerinde İş sağlığı ve Güvenliği Yönetmeliğinin Ek 3' te yer altı maden işlerinin yapıldığı iş yerlerinde uygulanacak asgari özel hükümler başlığı altında 10/12. maddesi gereğince, maden ocaklarında tüm çalışanların çalışma süresince yanlarında karbonmonoksit maskesi veya ferdi oksijen kurtarıcıları taşımaları ve gerektiğinde kullanmaları gerektiğinin düzenlendiği, bu düzenlemeye istinaden yüklenici şirket tarafından karbonmonoksit maskelerinin tercih edildiği ve bunun mevzuata uygun olduğu saptanmıştır. Ancak, olay yerinde inceleme yapan ÇSGB İş Teftiş Kurulu Başkanlığı müfettişlerinin yaptığı inceleme sonucunda hazırlanan rapora göre, işlerinde toplam 2953 adet karbonmonoksit ferdi kurtarma maskesinin bulunduğu, bunların 2678 adedinin kullanım ömrünün tamamlandığı, herhangi bir akreditasyonu bulunmayan iş yerinde yapılan gözle kontrol, basınç ve ağırlık kontrolü sonucunda kullanım sürelerinin 1 yıl uzatılmasının mümkün olmadığı, kullanım kılavuzuna göre bu maskelerin hiç bir şekilde raf ömrü olan 3,5 yıldan fazla kullanılamayacağının belirtildiği; kaldı ki; iş yerinde maske bakım ve kontrolü yaptığı belirtilen tanık ...'ın sabit ve seyyar gaz detektörlerinin bakımı ve kalibrasyonu konusunda eğitim gördüğü ve sertifikalarının bulunduğunu ancak gaz maskelerinin bakımı ve kontrolü hususunda her hangi bir eğitimi, sertifikası veya belgesinin bulunmadığını beyan ettiği görülmüştür. Ocakta kullanılan bazı karbonmonoksit maskelerinin ortamda bulunan oksijen oranının % 17'nin altına düşmesi, CO seviyesinin % 1.5 den fazlaya çıkması halinde koruma işlevini yerine getiremediğinin tespit edildiği, yine TUBİTAK UME Gebze Kocaeli Gaz metrolojisi laboratuvarı tarafından düzenlenen 11/06/2014 tarih ve 5830 sayılı raporda; maskelerin bir kısmının kullanım ömrünü tamamlamış olduğu, filtre kısımlarının paslanmış olduğunun tespit edildiği, olay tarihinde eski imalat sahalarından ocağın içine doğru hızla gelen ve ayrıca yangınla birlikte oluşan karbonmonoksit salınımı ve oksijen azalması ile toplam kullanım süreleri 45 dk olan ve ocak içindeki desandreler (eğimli galeriler) nedeniyle hızla nefes alıp vermeye bağlı olarak bu sürenin 20 dk' ya düşeceği nazara alındığında yoğun üretim artışı sonucunda panolarla yer üstü arasında meydana gelen uzun mesafeler somut olay özelinde olduğu gibi olayın meydana geldiği yer ile ocağın girişi arasındaki 1400 m mesafe gözetildiğinde mevzuata uygun olmasına rağmen ocakta karbonmonoksit gaz maskelerinin kullanılmasının çok önemli bir kusur olduğu anlaşılmıştır. Eğer "oksijenli tip ferdi kurtarıcılar-OFK" seçilmiş, maske değişim istasyonları bulunmuş ve kullanılmış olsaydı, bu maskelerin hareketsiz kalma halinde 100 dk, koşma halinde ise 30 dk etkili olmaları ve her koşulda koruyucu nitelikte olacakları nazara alındığında, 6331 sayılı iş sağlığı ve güvenliği kanunu 4. maddesi gereğince işveren ve işveren vekillerinin çalışanların işle ilgili sağlık ve güvenliğini sağlamakla yükümlü oldukları ve bu kapsamda her türlü tedbiri almak zorunda oldukları, kolaylıkla yanma özelliğine ve kalın damarlı kömür tabakasına sahip olup, çok sayıda kapatılmış eski imalat sahasını barındıran ve herkesçe bilinen bu özellikleri nedeniyle madencilik faaliyetlerinin sürdürüldüğü sahalara eskiden beri yoğun metan ve karbonmonoksit gelimi bulunduğu anlaşılan söz konusu ocakta oksijen tipli ferdi kurtarma maskesinin tercih edilmesi gerektiği, ancak kaza tarihi itibarıyla OFK maskelerinin kullanılmasının yasal zorunluluk taşımadığı belirlenmiştir. 6) Maden ocağında çalışan işçilere verilen eğitimlerin değerlendirilmesi; 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun 4 ve 17. maddeleri gereğince işverenin çalışanların eğitimi ile ilgili her türlü tedbiri almakla yükümlü kılındığı, Tehlikeli ve Çok Tehlikeli Sınıfta Yer Alan İşlerde Çalıştırılacakların Mesleki Eğitimlerine Dair Yönetmeliğin 6/2. maddesinde, çalışanların işe başlamadan önce 32 saat mesleki eğitim almalarının zorunlu olduğu ve yine Çalışanların İş Sağlığı ve Güvenliği Eğitimlerinin Usul ve Esasları Hakkında Yönetmeliğin 6 ve 11. maddelerinde yılda en az bir defa bu eğitimlerinin 16 saatten az olmamak üzere tekrar eğitimi alacaklarının hükme bağlandığı, bu kapsamda... Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından Celal Bayar Üniversitesi... Meslek Yüksek Okulu ve... Çok Programlı Meslek Lisesi ile protokoller yapıldığı ve bu protokoller çerçevesinde 42 saatlik eğitim verileceğinin karara bağlandığı ve işçilerin özlük dosyalarında bu eğitimlerin verildiği, kağıt üzerinde bulunmakla birlikte maden ocağında çalışan mağdur, müşteki, katılan ve tanık beyanları nazara alındığında işçilere bu eğitimlerin gerçekte tam olarak verilmediği, hiç eğitim almadan ya da birkaç saatlik eğitimle birçok işçinin maden ocağında çalıştırıldığı tespit edilmiştir. Tüm işçilerin beyanlarında maden ocağında yer altında herhangi bir tatbikat yapılmadığı yönünde olduğu, olay sırasında işçilerin eğitimlerinin yetersiz olması nedeniyle birçok işçinin gaz maskelerini nasıl kullanacaklarını bilmedikleri, bazı işçilerin gaz maskesinin nasıl kullanılacağını bilmemeleri nedeniyle burunlarını dahi kapatmadan maskeyi kullanmaya çalıştıkları, bazılarının gaz maskelerini hiç takamadıkları, işçilerin kriz anında nasıl davranmaları gerektiğini bilmedikleri, ocağın genelini kapsayacak ve somut olaydaki kaza boyutunda bir olay karşısında nasıl davranmaları gerektiği hususunda herhangi bir tatbikat yapılmaması nedeniyle işçilerin tehlike anında güvenli bölgeleri ve çıkış yolunu bulamadıkları, buna göre çalışanlara yeterli eğitim verilmeden maden ocağında çalıştırıldıkları, kaldı ki; yüklenici şirket tarafından tutulan "kurs takip çizelgesine" göre olay tarihinde eğitimde görünen çalışanlardan bazılarının, eğitimde değil yer altında oldukları ve yaşamlarını yitirdikleri, işverenler veya vekilleri tarafından işçilere eğitim verilmesi hususunun önemsenmediği anlaşılmaktadır. 7) Maden ocağında risk yönetimi ile ilgili değerlendirme; İş sağlığı ve güvenliği risk değerlendirmesi 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun 4 ve 10. maddelerinde ve İş Sağlığı ve Güvenliği Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği'nde düzenlenmiş olup iş yerinde meydana gelebilecek her türlü iş sağlığı ve güvenliğine ilişkin risklerin değerlendirilmesinin işveren tarafından yapılacağı veya yaptırılacağının hükme bağlandığı, Soma Kömür İşletmeleri A.Ş. tarafından... yeraltı kömür ocağında acil durum eylem planı hazırlandığı, bu planda yangın, deprem, sel ve tehlikeli maddelerin risk olarak öngörüldüğü, acil durumlarda müdahale etmek üzere kriz masası ekibi, yangın müdahale ekibi, çevresel kaza acil durum ekibi, ilk yardım ekibi, güvenlik ekibi, yardım ve ulaştırma koordinasyon ekibi, yemekhane acil durum ekibi gibi çalışma gruplarının oluşturuluğu belirlenmiştir. Ancak, olay tarihinde meydana gelen olayda olduğu gibi ocağın tümünü kapsayan ve tüm çalışanları etkileyen bir yangın sonucunda oluşabilecek ani ve yoğun bir gaz gelimine karşı risklerin değerlendirilmediği, oysa eski imalat sahalarında kömürün çıkartılmasıyla oluşan büyük boşluklarda biriken zararlı gazların meydana gelebilecek göçükler ve katmanlardaki oturmalar dolayısıyla kırık ve çatlaklardan ocağın içine doğru püskürmesinin madencilikte bilinen ve öngörülebilen en tehlikeli risklerden olduğu, olayın meydana geldiği maden ocağında bu şekilde bir gaz gelimi olabileceğinin bazı bilim insanları tarafından araştırmalara konu edilip bu konuda bilimsel çalışmalar yapıldığının işletme idaresi tarafından bilinmesine rağmen bu çalışmalardaki bilgilerin dikkate alınmadığı, Mevzuata uygun olması ile birlikte artan üretim ve devreye sokulan yeni panolar nedeniyle işçi sayısındaki artış ile ocağın üretim panoları ile yer üstüne giriş ve çıkış yerleri arasındaki mesafelere göre kullanım süreleri 45 dakikayı geçmeyen ve yangın nedeniyle meydana gelebilecek veya eski imalat sahalarından ocağın içine doğru gelebilecek gaz püskürmeleri nedeniyle oksijen oranının % 17-18'in altına düşmesi halinde karbonmonoksit tipli ferdi kurtarma maskelerinin hiç bir işe yarayamayacağı hususlarındaki risklerin değerlendirilemediği, Ocağın tümünde meydana gelebilecek bir yangınla ilgili işçilerin en kısa ve çabuk şekilde tahliyesi, işçilerin eğitimlerinin verilmemesi veya yeterli verilmemesi, ocağın herhangi bir yerinde meydana gelebilecek yangınlara karşı otomatik yangın söndürme sistemlerinin kurulmadığı, merkezi bir alarm ve haberleşme ile ilgili risk değerlendirmesinin yapılmadığı, ocağın merkezi konumunda bulunan ve etrafı eski imalat sahaları ile çevrili olan U3 bölgesinin ocağın tüm havalandırma sisteminin üst üste bindirildiği bu bölgede meydana gelebilecek bir yangın ve göçüğün tüm ocağı etkisi altına alacağı hususunda risk değerlendirmesinin yapılmadığı, 2011 yılında üretime alınan S panosunda ikinci bir hava yolu bulunmaması nedeniyle işçilerin sağlığı ve güvenliği bakımından tehlike bulunduğunun yüklenici şirket tarafından tespit edilmesine ve Haziran 2011 tarihli Ek Revize Uygulama Projesinin hazırlanmasına rağmen söz konusu ikinci yol açılmadan üretime devam edildiği, eski imalat sahalarının barajlarının ön ve arkalarının sürekli takibi hususunda da risk değerlendirmesinin yapılmadığı, Anlaşılmıştır. 8) Maden ocağı denetimi ve teknik nezaretçi defteri ilgili değerlendirme; Teknik nezaretçinin genel müdürlükçe onaylanmış ruhsat sahasının her yerinde görevi ile ilgili inceleme yapmak ve gerekli her türlü bilgiyi alma ve kanun kapsamında gerekli önlemlerin aldırılması yetkisine sahip olduğu, ruhsat sahasının faaliyetlerini ve üretimlerini 15 günde bir en az bir defa denetlemek tespitlerini ve önerilerini teknik nezaretçi defterine not etmek zorunda olduğu, eksiklik ve aksaklıkların, öneri ve önlemlerin rapor edilmemesinden teknik nezaretçi, bunların yerine getirilmemesinden ise ruhsat sahibinin sorumlu olduğu, iş yerinde yaptığı inceleme ve gözlemlerde işletme projesine aykırı faaliyette bulunulduğunu ve faaliyetlerin can ve mal güvenliği açısından tehlikeli bir durum oluşturduğunu tespit etmesi halinde ise maden üretimine yönelik faaliyetleri durdurup durumu ilgili kurum ve kuruluşa bildireceği anlaşılmaktadır. Somut olayda, teknik nezaretçi defterinin yapılan kontrolünde, teknik nezaretçinin güvenlik açısından ocak içerisinde bırakılan topukların miktarları, topukların hava ile temas eden kısımlarının kesonlanması, topukların güçlendirilmesi için beton ve benzeri dayanıklı malzemelerin kullanılması, eski imalatların tümünün barajlarının ön ve arkalarına sensör konulması sureti ile izlenmesi ve kontrolü, kara tumba gibi tehlikeli yöntemlerle üretim yapılmasının sakıncaları ve S panosunda hayati bir öneme sahip olan ikinci bir hava yolu açılmasına ilişkin revize projenin uygulanıp uygulanmadığı konularında hiç bir tespit ve tavsiyesinin bulunmadığı, yasal mevzuattan kaynaklanan görevlerini yerine getirmediği, bu nedenle neticenin meydana gelmesinde kusurlu olduğu değerlendirilmiştir. 9) Maden ocağında istihdam edilen iş güvenliği uzmanları ile ilgili değerlendirme; 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanununun 4, 5, 6, 7 ve 8. maddelerinde ve ilgili yönetmelikler gereğince iş yerinde iş sağlığı ve güvenliğinin sağlanmasında gerekli tedbirlerin alınması, gerekli organizasyonun sağlanması, her türlü araç ve gerecin temini, iyileştirilmesi ve değişen şartlara uygun hale getirilmesi, işçilere iş sağlığı ve güvenliği eğitimi verilmesinin ve işçilerin iş güvenlik önlemlerine uyup uymadıklarının takibi hususunda birinci derecede işverenin sorumlu olduğu, İşveren veya vekilleri tarafından iş yerinde görevlendirilecek iş güvenlik uzmanlarının görev, yetki ve sorumluluklarının ise İş Güvenliği Uzmanlarının Görev, Yetki ve Sorumluluk ve Eğitimleri Hakkında yönetmeliğin 9 ve 10. maddelerinde görev ve yetkilerinin düzenlendiği, yönetmeliğin 10/1-b. maddesi gereğince "iş yerinde belirlediği hayati tehlikenin ciddi ve önlenemez olması ve bu hususun acil müdahale gerektirmesi halinde işin durdurulması için işverene başvurmak" yetkisinin bulunduğu, Buna göre iş güvenlik uzmanlarının maden ocağının tamamını doğrudan üretime kapatmak veya durdurmak hususunda icrai yetkilerinin bulunmadığı ancak iş yerinde belirlediği hayati tehlikenin ciddi ve önlenemez olması ve bu hususun acil müdahale gerektirmesi halinde işin durdurulması için işverene başvurmak yetkisinin bulunduğu, buna göre olayın meydana geldiği maden ocağında madenciliğin merkezden çevreye doğru gelişmesini dikkate alarak bu durumun yarattığı sakıncaları hafifletebilecek, yardımcı ocak açıklıklarının oluşturulmadığı, ana ocak açıklıklarının kömür damarına çok yakın hatta kısmen damarın içinde sürüldüğü, 2011 yılında üretime alınan S panosuna ana yola paralel ikinci bir hava yolu bulunmaması nedeniyle üretim artışı ve havalandırma yetersizliği olacağı ve yüksek risk oluşturacağı açık olduğu halde Haziran 2011 tarihli Ek Revize Uygulama projesi ile ikinci bir hava yolu oluşturulmadan üretim yapılmasının havalandırmayı riskli hale getirdiği, eski imalatların gerektiği gibi izole edilmediği ve sürekli takibinin yapılmasını sağlayacak mekanizmanın kurulmadığı, topukların hava ile temas eden kısımlarının kesonlanmadığı, topukları güçlendirmek için beton kullanılmadığı, acil durumlarda yer altında çalışan tüm personeli uyarabilecek bir merkezi alarma sisteminin bulunmadığı, yer altı haberleşme sisteminin üretim panolarını besleyen enerji kaynağından bağımsız olarak tesis edilmediği, olayın meydana gelmesine ve gelişip yayılmasına sebebiyet veren tüm bu eksiklikler ve tehlikeye rağmen işin durdurulmasını işverenden talep etmedikleri ve görevlerini ve sorumluluklarını gerektiği gibi yerine getirmedikleri, Saptanmıştır. 10) Madende kullanılan malzemelerin değerlendirilmesi; Madende kullanılan elektrik kablosu, havalandırma boruları, haberleşmede ve kömür taşımada kullanılan materyallerin maden ocaklarına uygun vasıf ve mahiyette, maden ve olağanüstü şartlara (su basması, yangın vb) uygun olması gerekirken bu şartları taşımayan piyasa malzemelerinin kullanılması olayın vahametinin artmasında önemli bir sebep olmuştur. Sonuç olarak, yukarıda detaylı olarak belirtilen kusurlu hareketler neticesinde meydana gelen maden kazasında 301 çalışanın yaşamını yitirdiği 162 çalışanın ise hayati tehlike geçirecek şekilde yaralandığı kazanın meydana geldiği anlaşılmıştır. Suçun vasıflandırılmasına ilişkin değerlendirme; Yukarıda da belirtildiği üzere Akhisar C. Başsavcılığının 23/02/2015 tarih, 2014/8340 soruşturma ve 2015/403 esas sayılı iddianamesi ile sanık ... hakkında olası kastla öldürme (301 kez) ve neticesi sebebiyle ağırlaşmış yaralama (162 kez) suçlarından cezalandırılması istemiyle kamu davası açılmıştır. Bu noktada meydana gelen kazada neticeyle illiyet bağı bulunacak şekilde kusurlu hareketleri bulunan sanığın hukuki durumunun tayin ve tespiti bakımından olası kast, bilinçli taksir ve taksir kavramlarının teorik olarak gözden geçirilmesi ve somut olay bakımından sanığın eyleminin bu kavramlardan hangisi kapsamında kaldığının öncelikle belirlenmesi gerekmektedir. 5237 sayılı TCK'nın 21/1-2. maddesi, "1-Suçun oluşması kastın varlığına bağlıdır. Kast, suçun kanuni tanımındaki unsurların bilerek ve istenerek gerçekleştirilmesidir. 2-Kişinin, suçun kanuni tanımındaki unsurların gerçekleşebileceğini öngörmesine rağmen, fiili işlemesi halinde olası kast vardır." hükmünü içermektedir. Aynı yasanın 22. maddesinin ise; 1-Taksirle işlenen fiiller, kanunun açıkça belirttiği hallerde cezalandırılır. 2-Taksir, dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla, bir davranışın suçun kanuni tanımında belirtilen neticesi öngörülmeyerek gerçekleştirilmesidir. 3-Kişinin öngördüğü neticeyi istememesine karşın, neticenin meydana gelmesi halinde bilinçli taksir vardır; ... 4-Taksirle işlenen suçtan dolayı verilecek olan ceza failin kusuruna göre belirlenir. 5-Birden fazla kişinin taksirle işlediği suçlarda, herkes kendi kusurundan dolayı sorumlu olur. Her failin cezası kusuruna göre ayrı ayrı belirlenir." hükümleri yer almaktadır. Bütün suçlarda olduğu gibi, taksirli suçlarda da hareket ile sonuç arasında bir nedensellik bağının varlığı cezalandırmanın koşuludur. Taksirli suçlarda nedensellik bağının varlığının kabulü için, failin hareketinden bağımsız bir etkenin sonuca tek başına neden olmaması gerekir. Sonucun tamamen mağdurun kusurlu hareketinden kaynaklanması halinde bir başkasını bu sonuçtan sorumlu tutma olanağı bulunmamaktadır. Taksir ile bilinçli taksir arasındaki ayırıcı ölçüt, taksirde failin öngörülebilir nitelikteki neticeyi öngörememesi, bilinçli taksir halinde ise bu neticeyi öngörmüş olmasıdır. Bilinçli taksir ile olası kast arasındaki ayrımı belirlemeye yönelik akademik çevrelerde ve yargısal platformda pek çok görüş ileri sürülmektedir. Uygulamada ise olası kast ile bilinçli taksir arasındaki ayırıcı ölçütler yargısal kararlar ve bilimsel görüşler harmanlanarak belirlenmeye çalışılmakta, gerek dairemiz uygulamaları gerekse Ceza Genel kurulunun kararlarıyla uygulama birliği sağlanmaya çalışılmaktadır. 5237 sayılı Türk Ceza Kanununun 21. maddesi; "1 ) Suçun oluşması kastın varlığına bağlıdır. Kast, suçun kanuni tanımındaki unsurların bilerek ve istenerek gerçekleştirilmesidir. 2- ) Kişinin, suçun kanuni tanımındaki unsurların gerçekleşebileceğini öngörmesine rağmen, fiili işlemesi halinde olası kast vardır" şeklinde düzenlenerek, birinci fıkranın ikinci cümlesinde doğrudan kast tanımlanmış, ikinci fıkrasında; öğreti ve uygulamada "dolaylı kast, belirli olmayan kast, gayrimuayyen kast, olursa olsun kastı" olarak da adlandırılan "olası kast" tanımına yer verilmiştir. Buna göre; Olası kast ile doğrudan kast arasındaki farkı ortaya koyan en belirgin unsur, doğrudan kasttaki bilme unsurudur. Fail hareketinin kanuni tipi gerçekleştireceğini biliyorsa doğrudan kasıtla hareket ettiğinin kabulü gerekmektedir. Yine failin hareketiyle hedeflediği doğrudan neticelerle birlikte, hareketin zorunlu veya kaçınılmaz olarak ortaya çıkan sonuçları da, açıkça istenmese dahi doğrudan kastın kapsamı içinde değerlendirilmelidir. Belli bir sonucun gerçekleşmesine yönelik hareketin, günlük hayat tecrübelerine göre diğer bir kısım neticeleri de doğurması muhakkak ise, failin bu sonuçlar açısından da doğrudan kastla hareket ettiği kabul edilmelidir. Olası kastı doğrudan kasttan ayıran diğer ölçüt; suçun kanuni tanımındaki unsurların gerçekleşmesinin muhakkak olmayıp, muhtemel olmasıdır. Fail, böyle bir durumda muhakkak değil ama, büyük bir ihtimalle gerçekleşecek olan neticenin meydana gelmesini kabullenmekte ve "olursa olsun" düşüncesi ile göze almakta; neticenin gerçekleşmemesi için herhangi bir çaba göstermemektedir. Olası kastta fiilin kanunda tanımlanan bir sonucun gerçekleşmesine neden olacağı muhtemel görülmesine karşın, bu neticenin meydana gelmesi fail tarafından kabul edilmektedir. Başka bir anlatımla, olası kastta fail, kesin olan bir sonucu değil, büyük bir olasılıkla gerçekleşecek olan sonucun ortaya çıkması halini göze almaktadır. Bu halde fail, bu olası sonucu olursa olsun düşüncesi ile göze alarak suç yolunda ilerlemektedir. Diğer bir deyimle, burada fail olası sonucun ortaya çıkmaması için herhangi çaba sarf etmemektedir. Yani olası kastta fail, eyleminin kanunda tanımlanan sonucun ortaya çıkmasına neden olacağını olasılık düzeyinde öngörmesine karşın, bu sonucun ortaya çıkmasını kabullenmektedir. Kural olarak suç; ancak kastla, kanunda açıkça gösterilen hallerde ise taksirle işlenir. İstisnai bir kusurluluk şekli olan taksirde, failin cezalandırılabilmesi için mutlaka kanunda açık bir düzenleme bulunması gerekmektedir. TCK'nın 22/2. maddesinde taksir; "dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırılık dolayısıyla bir davranışın, suçun yasal tanımında belirtilen neticesi öngörülmeyerek gerçekleştirilmesidir" şeklinde tanımlanmıştır. Ceza Genel Kurulunun birçok kararında vurgulandığı ve öğretide benimsendiği üzere, taksirin unsurları; 1-) Fiilin taksirle işlenebilen bir suç olması, 2-) Hareketin iradi olması, 3-) Sonucun istenmemesi, 4-) Hareket ile sonuç arasında nedensellik bağının bulunması, 5-) Sonucun öngörülebilir olmasına rağmen öngörülmemiş olması, şeklinde kabul edilmektedir. Taksirli suçlarda, gerek icrai, gerekse ihmali hareketin iradi olması ve meydana gelen neticenin öngörülebilir olması gerekmektedir. İradi bir davranış bulunmadığı takdirde taksirden bahsedilemeyeceği gibi, öngörülemeyecek bir sonucun gerçekleşmesi halinde de failin taksirli suçtan sorumluluğuna gidilemeyecektir. Sonucun gerçekleşmesinde mağdurun taksirli davranışının da etkisinin olması halinde, diğer taksirli davranış nedensellik bağını kesmediği sürece bu durum, failin sorumluluğunu ortadan kaldırmayacağı gibi, taksirin niteliğini de değiştirmeyecektir. Türk Ceza Kanununda kusurun derecelendirilmesi suretiyle herhangi bir ceza indirimi söz konusu olmadığından, bu hal ancak temel cezanın tayininde dikkate alınabilecektir. Türk Ceza Kanununda taksir; "basit" ve "bilinçli" taksir olarak ikili bir ayrıma tâbi tutulmuş, 22. maddesinin üçüncü fıkrasında bilinçli taksir; "kişinin öngördüğü neticeyi istememesine karşın, neticenin meydana gelmesi" şeklinde tanımlanmış, bu halde taksirli suça dair cezanın üçte birden yarıya kadar arttırılacağı öngörülmüştür. Basit taksir ile bilinçli taksir arasındaki ayırt edici ölçüt; basit taksirde failin öngörülebilir nitelikteki neticeyi öngörmemesi, bilinçli taksir halinde ise bu neticeyi öngörmüş olmasıdır. Bilinçli taksirde gerçekleşen sonuç, fail tarafından öngörüldüğü halde istenmemiştir. Gerçekten neticeyi öngördüğü halde, şansına veya başka etkenlere, hatta kendi beceri veya bilgisine güvenerek hareket eden kimsenin tehlikelilik hali, bunu öngörememiş olan kimsenin tehlikelilik hali ile bir tutulamayacaktır. Neticeyi öngören kimse, ne olursa olsun bu sonucu meydana getirecek harekette bulunmamakla yükümlüdür. Türk Ceza Kanununun 21. maddesinin ikinci fıkrasında; "öngörmesine rağmen, fiili işlemesi" şeklinde tanımlanıp başkaca ayırıcı unsura yer verilmeyen olası kast ile aynı kanunun 22. maddesinin üçüncü fıkrasında; "öngördüğü neticeyi istememesine karşın neticenin meydana gelmesi halinde bilinçli taksir vardır" biçiminde tanımlanan bilinçli taksirin karıştırılacağı hususu öğretide dile getirilmiş, kanun koyucu da madde metninde yer vermediği "kabullenme" ölçüsünü aynı maddenin gerekçesinde; "olası kast halinde suçun kanuni tanımında yer alan unsurlardan birinin somut olayda gerçekleşeceği öngörülmesine rağmen, kişi fiili işlemektedir, diğer bir deyişle, fail unsurların meydana gelmesini kabullenmektedir" şeklinde açıklamak suretiyle, olası kastı bilinçli taksirden ayıracak kıstası ortaya koymuştur. Kast, olası kast, taksir ve bilinçli taksir arasındaki ilişkiyi kısaca özetlemek gerekirse; gerçekleşmesi muhakkak görünen neticenin failce bilinmesi ve istenmesi halinde doğrudan kast, öngörülen muhtemel neticenin meydana gelmesine kayıtsız kalınması durumunda olası kast, öngörülen muhtemel neticenin meydana gelmesinin istenmemesine rağmen objektif özen yükümlülüğüne aykırı hareket edilmek suretiyle sonucun meydana gelmesinin engellenemediği ahvalde bilinçli taksir, öngörülebilir neticenin objektif özen yükümlülüğüne aykırı hareket edilmiş olması sebebiyle öngörülmediği hallerde ise basit taksir söz konusu olacaktır. Yargıtay Ceza Genel Kurulunun 31.03.2015 gün ve 619-80; 07.06.2011 gün ve 54- 120 ile 06.07.2010 gün ve 51-162 Sayılı kararlarında da bu hususlar vurgulanmıştır.(Karar İncelemesi - Bilinçli Taksir ve Olası Kast (Dolus Eventualis) Farkının Değerlendirilmesi, Doç. Dr. Yusuf Yaşar Ar. Gör. Nil M. G. Diken) Bu açıklamalar ışığında, suçun vasıf ve mahiyetinin nitelendirilmesi bakımından somut olay değerlendirildiğinde; Yukarıda da detaylı şekilde açıklandığı üzere, üretim artışına paralel olmayacak şekilde, başta havalandırma sistemi olmak üzere alt yapı ve iş güvenliği konularında yeterli ve gerekli iyileştirmeler yapılmadan üretim faaliyetlerine devam edilmesi, iş güvenliğinin geri plana atılarak üretime öncelik verilmesi suretiyle üretim zorlamasında bulunulması, eski imalat sahalarının iyi izole edilmemesi, eski imalat sahalarını periyodik denetlemeyi amaçlayan bir mekanizmanın kurulmaması, topukların havayla temas eden kısımlarının tahkim edilmemesi, maden şartlarına uygun donanım kullanılmaması, yangının başladığı U3 bölgesinde birbirine çok yakın olmaları nedeniyle ezikli kırıklı bir yapı kazanmış olan galerilerin sık sık tamir edilmesiyle yetinilmesi, topukların kül katkılı çimento enjeksiyonu vb. yöntemlerle sağlamlaştırılmasına gayret gösterilmemesi, galerilerin takviyeli takviyesiz beton tahkimata alınmaması, ana ocak açıklıklarının damara çok yakın hatta kısmen damarın içinde sürülmesi, acil durumlarda yer altında çalışan tüm personeli uyarabilecek bir alarm sisteminin bulunmaması, haberleşme sisteminin üretim panolarını besleyen enerji kaynağından bağımsız olarak tesis edilmemesi, karbonmonoksit maskelerinin kontrol ve bakımının gerektiği şekilde yapılmamış olması, maske kullanımı ve acil durumlarda ocaktan kaçış konusundaki eğitimlerin yetersiz olması, kaza öncesinde somut olaydaki şekilde meydana gelebilecek bir kaza karşısında yaşanabilecek aksaklıkların tespitine yönelik bir tatbikatın yaptırılmamış olması, krizin son derece kötü yönetilmesi, ocakta kaza öncesi mevcut olan eksiklik ve hatalı uygulamaların tespit edilip gerekli yerlere bildirilmemesi, gerektiğinde üretim faaliyetinin durdurulması için gerekli yükümlülüklerin yerine getirilmemesi şeklinde ortaya çıkan, önemli bir kısmı yüklenicinin... ocağında faaliyete başladığı günden beri var olup kaza gününe kadar varlığını devam ettiren sanıkların kusurlu eylemleri, objektif olarak öngörülebilir neticenin ortaya çıkmasına sebebiyet vermiştir. Sanık ...’ın... Kömürleri A.Ş.’nin Yönetim Kurulu Başkanı olduğu, 6331 sayılı İş Sağlığı ve Güvenliği Kanunu, Madencilik Faaliyetleri Uygulama Yönetmeliği ve Maden İş Yerlerinde İş Güvenliği Yönetmeliğinin ve yazımız içerisinde atıf yapılan diğer mevzuatın ilgili hükümleri gereğince, tebliğname içeriğinde belirtilen ve detayları ilk derece mahkemesi gerekçeli kararı ve hükme esas alınan bilirkişi raporlarında açıklanan, neticeyle illiyet bağı bulunan kusurlu eylemlerinden dolayı sorumlu olduğu anlaşılmıştır. Hakkında olası kastla öldürme ve neticesi sebebiyle ağırlaşan yaralama suçundan kamu davası açılan sanık ...'ın suç tarihinden önce... Kömür İşletmeleri A.Ş. nin yönetim kurulu üyesi, suç tarihinde ise yönetim kurulu başkanı olduğu, yaptığı ticari faaliyetin, diğer iş kollarına göre yüksek düzeyde istihdam sağlayan, üretime dönük ama bir o kadarda tehlikeli özellik taşıyan bir iş kolu olduğu, gerek şirket tüzel kişiliğinin gerekse çalışanların ortak amacının üretim faaliyetiyle kazanç elde etmek olduğu açıktır. Ancak kârını en üst düzeye çıkarmak için yukarıda sayılan noksanlıları görmezlikten gelmenin, görmezlikten gelmediyse bile haberinin olmadığını, bu noksanlıkların giderilmesinin tamamen çalışanlara ait olduğunu söylemesinin ya da maden işinin sadece finans ve yönetim kısmıyla ilgilendiğini belirtip, madende ne gibi önlemler alınması gerektiğini bilmediğini ifade etmesinin de kabul edilebilir bir yanı olmadığı da açıktır. Böylesine büyük, 2803 kişinin çalıştığı, yüksek risk içeren bir iş yapan firmanın yönetim kurulu başkanının hangi önlemlerin alınması gerektiğini asgari düzeyde bilmesi, meydana gelebilecek kazaları önleyecek tedbirlerin alınıp alınmadığını kontrol etmesi, ettirmesi gerektiği de izahtan varestedir. Kazaların önlenmesi için mevzuatın emrettiği önlemleri almada ihmalkar ya da özensiz davranan tamamen kâra odaklanan bir şirketin daha önce aynı yerde çalışan firmaların yıllarca yapamadığı üretimi sözleşme süresinden yıllarca önce tamamlama adına yaptığı faaliyet sonucu meydana gelen kazada yüzlerce ölen ve yaralananlar olması halinde şirketi birinci derecede yöneten sanığın sadece öngöremediği bir sonucun meydana gelmesinden sorumlu tutulmasını ya da öngördüğü halde neticeyi istemediğini kabul etmek en basit tabirle işin mahiyetini gözden kaçırmak olarak kabul edilebilir. Madencilik konusunda tecrübeli sayılabilecek bir şirketin alabileceği basit tedbirlerle önleyebileceği ölüm ve yaralamalar yerine şirket yöneticisinin tedbirsiz ve özensiz davranarak kazaları önlemek adına hiçbir tedbir almayarak kârı tercih etmesi neticeyi önlemek yönünde hiçbir önlem almadıklarını ortaya koymaktadır. Doktrin ve yargı kararları, olası kast, suçun kanuni tanımında yer alan unsurlardan birinin somut olayda gerçekleşeceği öngörülmesine rağmen, kişinin fiili işlemesidir, diğer bir deyişle, fail unsurların meydana gelmesini kabullenmesidir yani fail sonucun gerçekleşmemesi için hiçbir önlem almamasıdır şeklinde açıklamak suretiyle, olası kastı bilinçli taksirden ayıracak kıstası ortaya koymuştur. Olayımızda da 301 kişinin ölmesi ve 162 kişinin hayati tehlike geçirecek biçimde yaralanmasında, sonucu önlemeye yönelik tedbir almayan ya da alınması için gerekli özeni göstermeyen şirket yönetim kurulu başkanı olan sanığın eyleminin “olası kast” kavramıyla birebir örtüştüğü de açıktır. Maden ocağının en yeterli müfettişler ve teknik personelce detaylı bir şekilde denetlenmesi esastır ancak resmi kurumlarca denetimlerin gereği gibi yapılmaması, işvereni ya da vekillerini mevzuatın gerektirdiği önlemleri almaktan geri bırakamaz böyle bir savunmanın kabulü mümkün olmadığı gibi bu savunmada bulunanları da sorumluluktan kurtaramaz. Fakat resmi görevlilerin görevini layıkıyla yapmaması ayrı bir suç teşkil eder ki; Dairemiz itiraza konu bozma ilamında görevliler hakkında verilen kararı gereğinin yapılması için bozmuştur. Maden ocaklarının denetimini yapan mühendis ve müfettişlerin herhangi bir öneride bulunmaması, eksiklik bildirmemesi, cezai müeyyide uygulamaması, faaliyetten men etmemesi o maden ocağının tüm önlemleri aldığı, mevzuatın emrettiği hususları yerine getirdiği anlamına gelmediği de olayımızda anlaşılmış, bundan dolayı pek çok insanımız hayatını kaybetmiş ya da yaralanmıştır. Bu vahim olay meydana gelmeden öncede aynı madenle binleri aşan rakamlarda içeriği belli olmayan iş kazasının meydana geldiği de resmi kayıtlara yansımıştır. Bu izahatlardan ayrı olarak; Sanık ...’ın yüklenici... Kömür İşletmeleri A.Ş'de uzun yıllar yönetim kurulu üyeliği yaptığı, 24/12/2013 tarihinde babası Alp Gürkan'ın şirketin yönetim kurulu başkanlığı görevini bırakmasından sonra yönetim kurulu başkanlığı görevine geldiği, aynı zamanda şirketin paydaşlarından olan sanığın yüklenici şirketin... Maden Ocağını devraldığı tarihten kaza tarihine kadar aralıksız şekilde şirket yönetiminde yer aldığı, bu görevini ifa ederken ilk derece mahkemesinin de ısrarla vurguladığı üzere, adeta maden ocağının işletme müdürü tarzında davranarak başta üretim yöntemlerinin belirlenmesi olmak üzere bir çok teknik konuda karar verici konumda olduğu, şirkete bağlı maden ocaklarının üst düzey idarecilerinin de katılımıyla yapılan toplantılara sanığın bizzat iştirak ettiği, bu toplantılarda şirketin işleyişiyle ilgili bir çok teknik konunun ele alınıp değerlendirildiği, örneğin bu toplantılardan birinde, hedeflenen yıllık kömür üretiminin çok daha fazlasını üretmeyi amaçlayan sanık ...'ın A panosunda mekanize yöntemle üretim yapılması konusunda ısrarcı olması nedeniyle yangından bir kaç ay önce A panosu istikametine mekanize üretim makinelerinin kolaylıkla indirilebilmesi amacıyla kulikar galerisinin açılması kararını vererek yangının çıktığı 4. nakil bandı galerisinin havalandırma imkanlarının zayıflamasına sebebiyet verdiği, söz konusu bölgedeki havalandırma sisteminin bozulmasının yangının çıkmasında son derece etkili olduğu, Sanığın maden ocağında yapılan her türlü harcamayı bizzat kontrol altında tuttuğu, sanık ...'ın ocağın yüklenici şirket tarafından işletilmeye başlandığı tarihten kaza tarihine kadar süregelen yapısal sorun ve kusurların büyük çoğunluğundan haberdar olduğu, yine TBMM Araştırma Komisyonuna verdiği ifadesinden de anlaşılacağı üzere, madende daha evvelden de sık sık yangınlar yaşandığını ve kendilerininde benzer sorunlarla karşılaşarak gerekli önlemleri aldıklarını beyan etmek suretiyle ocağın tehlikesi konusunda da bilgisinin bulunduğu, ...'ın yönetim kurulu başkanlığı görevine gelmesiyle birlikte şirket genel müdürü ...'nun, adına atılan sahte imzayla şirket yönetim kurulu üyesi yapıldığı, bu durumun mahkeme kararlarıyla da sabit olduğu, daha alt konumdaki idarecilerin ise birden çok konuda görevlendirildikleri ve bu görevlendirmelerden bazı idarecilerin haberdar dahi olmadıkları, Sanık ...'ın yürüttüğü madencilik faaliyetinin diğer sektörlerden farklı olarak çok yüksek riski beraberinde barındırdığı gibi buna paralel olarak en üst seviyede iş güvenliği tedbirleri alınmasını zorunlu kıldığı, ancak sanığın kendisinden altta bulunan yönetici kademelerine üretim artışını dayatarak buna paralel gelişmesi gereken iş güvenliği tedbirlerini geri plana attığı, Bu kusurlu işleyiş içerisinde sanığın kendisinden alt kademede ehil kişiler görevlendirmiş olmasının sanığı sorumluluktan kurtarmayacağı, S panosunda ikinci hava galeri açılması projesinin hayata geçirilmeden S panosunda üretimin sürdürülmesi ve bu projenin finansman ayrılmaması nedeniyle uzun bir süreden beri yerine getirilmemesinden sanık ...'ın yönetim kurulu başkanı olarak sorumluluğunun bulunduğu, Detaylı olarak açıklanan diğer kusurlu eylemlerin sürdürülmesinin önlenmesi, ilave iş güvenliği tedbirlerinin alınması bakımından en yetkili konumda bulunan sanık ...'ın dikkat ve özen yükümlülüğüne aykırı hareket ederek somut olaydaki vahim nitelikteki öngörülebilir ve önlenebilir kazanın meydana gelmesinden dolayı sorumlu olduğu, Değerlendirilmiştir. Hukuki görüşümü desteklemek açısından Dairemizin olası kasta ilişkin olarak verdiği kararları genel olarak mukayese ettiğimizde ve değerlendirdiğimizde; Düğün yerinde, kalabalık ortamda silahıyla oynayan, Kırmızı ışığı iki kez ihlal eden ve uyarıları dinlemeyen, Aşırı hız yapan, kırmızı ışık ihlali yapıp, yanında bulunanların ikazını dinlemeyen, Sanığın olursa olsun dediği, sonucu önleme konusunda hiçbir irade ortaya koymadığı, eylemlerin olası kastla işlendiği görüşüyle ilk derece mahkemesinin bilinçli taksirle suç işlendiği yönündeki kararlarını bozmuş, bunlardan bazıları da Ceza Genel Kurulu incelemesinden geçerek kesinleşmiştir. Bunun yanında dairemizin bilinçli taksir olarak nitelendirdiği Ermenek maden kazası dosyasında madende saptanan mevzuat noksanlıklarıyla mevcut davada ki noksanlıkların kıyaslanması bile mümkün değildir. Dairemizin olası kast değerlendirmesi yaptığı Mustafa Kemal Paşa maden kazası dosyasında dairemiz sanıklar hakkında “Tüm açıklamalar çerçevesinde: Dosya içeriği ve tüm bilirkişi raporlarındaki belirlemelere göre; bu iş kolunda deneyimli olan sanıkların 2006 yılından beri işletmede metan gazı olduğunu bilmelerine rağmen bunu göz ardı ederek, defterlerde bile bu hususa yer vermeyerek önceki denetimlerde defalarca istenmiş olan ocak gaz ölçümünü otomatik olarak yapacak erken uyarı sistemini kurmayarak, yeterli sayıda gaz ölçüm cihazı bulundurmayıp düzenli olarak kullanılmasını sağlamayarak, hatta basit ve ucuz olan vakvak tabir edilen uyarı aletini dahi temin edip kullandırmayarak, işletmede küldesak (havalandırma bakımından kör ve acil durumda kaçış imkanı bulunmayan) ayak çalıştırılarak, ocak üretim mahalline yeterli temiz hava akımını sağlayacak sistemi kurmayarak, ocak içindeki kirli ve temiz havanın karışmasını ve ısının yükselmesini göz ardı edip; 10-15 cm çapında hava borularıyla havalandırma yapılması dolayısıyla yeterli ve uygun düzeyde havalandırma sağlanamaması nedenleriyle grizu birikmesine neden oldukları, ocakta grizu olduğunu bilmelerine rağmen bunu gizledikleri bu nedenle idarenin denetimini de önledikleri gibi ocak içinde her vardiyada her atım öncesi ve sonrası gaz ölçümü yaptırıp kayıt altına aldırmayarak, ocak içinde kullanılan tesisat ve ekipmanların anti grizulu olarak tesis ettirmeyip ocak içine işçilerin sigara sokmasını ve içilmesini engellemeyerek, çalışan işçilere işe başlarken ve devamında tamamına iş sağlığı ve güvenliği eğitimi verdirip belgelettirmeyerek, fiziki şartları kötü, üretim, nakliyat ve havalandırma bakımından emniyet tedbirlerine uyulmayan ocak işlettikleri” gerekçesiyle olası kastla birden çok kişiyi öldürmek suçundan cezalandırılması için ilk derece mahkemesi kararını bozmuştur. Yukarıda zikredilen aykırılıklar ve ihmaller ile yine yukarıda açıklanan Mustafa Kemal Paşa maden kazası dosyaları kıyaslandığında, olayın vahameti ve mevzuata aykırılıklar yönünden mevcut dosyamızdaki aykırılık ve ihmaller zincirinin ne kadar belirgin olduğu anlaşılmaktadır. Bütün bu açıklamaların ışığında; kusur ve mevzuata aykırılık açısından daha az vahamet arz eden olaylarda “olası kast” kurumunu kullanan dairemiz kararları varken, Soma’da meydana gelen ve 301 madencinin hayatını yitirdiği 162 madencinin ise hayati tehlike geçirecek şekilde yaralandığı maden kazasında, bilirkişi heyetlerince belirlenen ve tanık anlatımlarıyla tevsik edilen, sayısal olarak fazla ihmal ve mevzuata aykırılık hallerinin birlikte değerlendirilmesi ve bu ihmal ve mevzuata aykırılıkların yol açtığı vahim sonuçlarda dikkate alınarak bu davada “olası kast” hükümlerinin uygulanması gerektiği açıktır. Aksi halde Türk Ceza Kanununda yer alan “olası kast” kurumunun içinin boşalacağı ve bir başka olayda uygulama imkan ve kabiliyetinin hukuki ve fiili olarak çok azalacağı ya da kalmayacağı düşünülmüştür. Bu değerlendirmeler neticesinde; sanık ... eyleminin olası kastla birden çok kişiyi öldürmek ve birden çok kişiyi yaralamak olduğu gerekçesiyle, bilinçli taksirle öldürme ve yaralama suçundan verilen yerel mahkeme hükmünün onanması yönünde verilen çoğunluk görüşüne katılmıyorum. 04/04/2022