III. OLAY VE OLGULAR
Yerel Mahkemenin Kabulü
1.Bursa ili Mustafakemalpaşa ilçesinde bulunan Bükköy Madencilik A.Ş.’nin uhdesinde bulunan İR 1681 (sicil 104) sayılı ruhsat ve işletme sahasında faaliyet gösteren yer altı kömür ocağında 10.12.2009 günü saat 19.30 sıralarında grizu patlaması ile birlikte oluşan göçükler sonucunda ondokuz işçinin kurtarma çalışmaları sonucunda 13.12.2009 tarihinde ölü olarak çıkarıldığı olayda, sanık ..., ... ve ...’ın Bükköy Anonim Şirketi yetkilileri olduğu, sanık ...'ın maden mühendisi, A sınıfı iş güvenliği uzmanı olduğu ve 20.02.2007 tarihli sözleşme uyarınca ocağı taşeron olarak işlettiği, sanık ...'in, maden mühendisi olup daimi nezaretçi ve teknik nezaretçi olarak görev yaptığı ve aynı şirketin şube müdürlüğü görevini de yürüttüğü, sanık ...'ın ise ocak şefi olarak görev yaptığı, ocağı 1995 yılına kadar ...'ın kendi adına işlettiği, sanık ...'ın 1985 yılından 1995 yılına kadar sanık ...'a bağlı olarak maden mühendisi olarak çalıştığı, 1995 tarihinden itibaren 5 er yıllık sözleşmeler ile sanık ...'in taşeron olarak işlettiği, taşeron ...'ın 20.02.2007 tarihinde yapılan son sözleşme ile açık ocakta kömür üretimi ve lağım açma işleri ile görevlendirildiği anlaşılmıştır.
2. Olay tarihinden önce maden ocağında yapılan denetimlerde düzenlenen raporlarda özetle;
13.11.2006 tarihli Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı Maden İşleri Genel Müdürlüğü tarafından mahallinde yapılan tetkik ve tespit raporunun 4. maddesinde "Ocak havalandırma defterinin tetkik edilmesi neticesinde, 29.10.2005 tarihinde yapılan gaz ölçümünde ocakta metan gazının tespit edildiği, Maden ve Taş Ocakları İsletmelerinde ve Tünel Yapımında Alınacak İşçi Sağlığı ve İs Güvenliği Önlemlerine İlişkin Tüzük'ün 176. maddesi gereği "ocağın grizulu ocak olduğu" belirlendiği, bu nedenle "havalandırma ve alınacak bütün diğer is güvenliği tedbirleri" buna göre belirlenerek, ocak genel havalandırmasının, nefeslik başına kurulacak ana aspiratör ile mekanik olarak yapılması, antigrizu ve/veya kendiliğinden emniyetli ocak içi elektrikli ekipmanlarının kullanılması ve mevzuatta öngörülen ilgili diğer tedbirlerin alınması gerektiği, ocaktaki üretim çalışmalarına, ancak bundan sonra başlanmalıdır..." tespiti yer aldığı, bilahare kömür işletme izni verildiği, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı 01.03.2008 tarihli teftiş raporunda; grizu ve kömür tozu tehlikesi bulunan ocaklarda kullanılacak bütün elektrikli aygıtların alev sızdırmaz nitelikte olması gerekirken yeraltında bulunan aydınlatma lambalarının sağlam ve koruyucu içine alınmadıkları, desandre içinde cep olmadığı, desandre ve üretim bacalarında kırık bağlar bulunduğu,
09.06.2009 tarihli teftiş raporunda; "cebri havalandırma sisteminin kurulmadığı, havalandırma planında hava ölçüm istasyonu, hava kapıları, hava akış yönü, barajların yerleri, pervanelerin kapasiteleri ve çalışılan yerlere gelen hava miktarlarının gösterilmediği, tahkimat yönergesi olmadığı, pervanelerin bulunduğu bölümlerde paratoner bulunmadığı, işçilerin CO maskesi taşımadığı, ocaklarda her vardiyada gaz ölçümü yapılarak havalandırma defterine yazılmadığı, sürekli gaz ölçümü yapan ve sesli ikaz veren gaz ikaz cihazı olmadığı" tespitlerine yer verildiği, Anlaşılmış ve şirket uyarılmıştır. Kazanın meydana gelmesinden sonra bilirkişi heyetlerinden alınan raporlarda özetle;
Enerji ve Tabii Kaynaklar Bakanlığı, Maden İşleri Genel Müdürlüğünce görevlendirilen heyetçe yerinde inceleme sonucu hazırlanan 13.12.2009 tarihli raporda; "işletme projesinde kazı alanının hazırlanması damar içinde bir başyukarı veya yatay bir galeri sürülür, daha sonra klavuz sürülerek nefeslikler birbirine bağlanır" ifadesine rağmen nefesliklerin birbirine bağlanmadığı, havalandırma projesinde, ana hava girişinin(temiz hava) üretim panolarını dolaşarak ana nefeslikten çıkacağı belirtilmesine rağmen, kısa devre yaparak çıktığı, üretim panolarının cebri olarak havalandırıldığı görüldüğü, temiz havanın projesinde görüldüğü gibi panoları dolaşarak nefeslikten çıkması gerektiği, belirtilerek eksikliklerin giderilmesi dışında her türlü üretime yönelik faaliyetlerin Maden Kanunu 29. maddesi gereği 6 ay süre ile durdurulmasının önerildiği,
Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş Teftiş Kurulunun 14.12.2009 tarihli ön raporunda; havalandırmanın yetersiz olduğu 15-20 cm çapında tüplerle yapıldığı, en az 30-40 cm çapında olması gerektiği, gaz ölçümünün manuel yapıldığı, buna da yeterli şekilde riayet edilmediği, daha önceki denetimlerde istenmiş olan erken uyarı sisteminin kurulmadığı, kabloların elektrik panolarının antigrizulu olmadığı, tahkimatın yetersiz olduğu, CO maskelerinin kullanılmadığının tespit edildiği, 6-7 Ocak 2010 tarihli asıl raporda ise ön raporda belirtilen tespitler tekrar edilerek havalandırma defterinde kazadan önceki 10'ar günlük sürede yapılan son üç ölçümde ve daha önceki ölçümlerde metan gazı oranının 0(sıfır) gösterildiği, ayakta havalandırmanın yetersiz olduğu, 25.08.2009 tarihinden sonra işbaşı yapan 8 içinin iş güvenliği eğitimi aldığına dair katılım belgesi olmadığı, işverenin ocak içerisindeki çalışmalarda her aşamada denetim, izleme ve gözetim görevini gereği gibi yerine getirmediği tespitlerine yer verilerek işverenin % 70 kusurlu olduğu, lağım atımında güvenli ve emniyetli olan ateşleme cihazı (manyeto) kullanmayan, lağım atım sırasında üretim panosundaki (ayaktaki) işçileri emniyetli yere çektirmeden, ateşleme emniyetini sağlamadan ateşleme yapan ölen vardiya çavuşunun % 30 kusurlu olduğu,
15.12.2009 tarihinde kaza yerinde yapılan inceleme sonucunda hazırlanan teknik bilirkişi heyet raporunda; ayakta hava dönüş yolu bulunmadığı, kapalı-kör baca denilen üretim ve havalandırma yöntemi tercih edildiği, vantüplerin dar (12 cm kesitli tarımsal sulama faaliyetlerinde kullanılacağı tahmin edilen) ve yetersiz olduğu, en az 40 cm çapında olması ve anayolda vantilatör gerisinde havalandırma kapıları bulunması gerektiği, havalandırma planı bulunmadığı, gazları otomatik ölçebilen merkezi uyarı ve algılama sistemi görülmediği, çalışan makine ve teçhizatla ilgi ekipmanların antigrizu özellikte olduğuna dair belgelere rastlanmadığı, ocak idarecilerinin denetimi düzenli olarak yapmadıkları, grizu vardiyası öncesinde gaz ölçüm kayıtlarına rastlanmadığı, gaz ölçümlerinin emniyet defterine yaklaşık 3-10 gün aralıklı olarak kaydedildiği, işletmenin fiziki şartlarının genel olarak iyi olmadığı, üretim, nakliyat, havalandırma bakımından madencilik uygulamaları açısından emniyet tedbirlerine yeterince uyulmadığı tespitlerine yer verilerek; yer altı kömür ocağında çalışacak mühendisleri atama ve azletme yetkisiyle birlikte, sözleşme ve şartnamelerle çalışmanın denetlenmesi sorumluluğunu da üstlenmiş olduğu anlaşılan yönetim kurulunun başkanı ve yönetim kurulu üyelerinin tamamı, işletmeci ile teknik nezaretçi, ayrıca ocak şefi sıfatını taşıyan görevlilerin bu iş kazasının asli sorumluları oldukları, ocak şefi sanık ...'ın ise tali kusurlu olduğu,
05.10.2010 tarihli İTÜ Maden Fakültesi öğretim üyesi bilirkişi heyet raporunda, olayın nedeninin yeraltı kömür madenciliğinde hayati önem taşıyan konularda teknik ve idari önlemlerin alınmamış olduğu, bu önlemlerin alınmasının ise asıl işveren, taşeron ve ocağın teknik olarak denetimini yapan elemanlarının sorumluluğunda olduğu, taşeron sözleşmesi hükümlerinin Bükköy A.Ş. yönetim kurulunun ocağın idaresi ve ocakla ilgili kararların alınmasında söz sahibi olduğunu gösterdiği, şirketin yönetim kurulu üyelerinin alt işveren ile birlikte asli kusurlu olduğu,
24.05.2011 tarihli ODTÜ öğretim üyesi bilirkişi heyet raporunda ise özetle; ocak havalandırmasının yetersiz ve yönteminin hatalı olduğu, bu duruma ise çalışma programını tayin ve dikte eden kurumun neden olduğu, hava ölçme emniyet defteri'nde 05.12.2009 tarihinde yapılan ölçüm sonuçlarında, metan gazı sıfır yazılmış olduğu, ocakta gaz ölçümünün yapılmadığı, küldesak çalışma yapıldığı, güvenli ateşleme cihazı kullanılmadığı, antigrizulu ekipman kullanılmadığı, işçilerin eğitiminin eksik olduğu, işçilerin karbonmonoksit maskelerini taşımadıkları, ses ışık uyarısı yapan metan dedektörü veya sürekli gaz ölçümü yapan ve bir merkezden izlenebilen otomatik kontrol sistemi bulunmadığı, zaman zaman grizu biriktiğinin yetkililer tarafından bilinmekte olduğu ve sonuç olarak kazanın; işletmede küldesak (havalandırma bakımından kör ve acil durumda kaçış imkanı bulunmayan) ayak çalıştırılması, MASGİT madde 179'da belirtilen "havalandırma esas itibariyle aşağıdan yukarı doğru yapılır” hükmüne ve MASGİT madde 180'de yasaklanan "hazırlık işleri veya grizu birikimlerini dağıtmak amacıyla yapılan işler dışında, bölmeyle veya borularla havalandırma yasaktır” hükmüne aykırı davranılmış olması, MASGİT madde l60'da zorunlu kılınan "işçilerin çalıştırıldığı bütün yeraltı işyerlerinde, çalışma koşullarını ve işçilerin çalışma yeteneklerini korumaya, hava sıcaklığının sağlığa zararlı düzeye yükselmesini önlemeye, grizu ve diğer zararlı gaz ve dumanları zararsız bir orana indirmeye yeterli, sürekli, güvenlik gereklerine uygun, temiz hava akımı sağlanır. Bunun için üretime başlanmadan önce, her ocakta, uygun bir havalandırma sistemi kurulması zorunludur” hükmüne aykırı biçimde yeterli havalandırma tesisatının kurulmamış olması, grizu birikimine neden olunması; her ateşlemede lağım deliklerinin doldurulmasından önce ve doldurulduktan sonra ancak ateşlemeden önce metan gazı ölçümlerinin yapılmaması nedeni ile metan gazı artışının tespit edilememiş bulunması, MAİSİGT madde 35'te "Grizulu ve kömür tozlu ocaklarda grizuya karşı güvenlikli elektrikli ateşleme aracı kullanılacaktır” hükmü bulunmasına karşın bu hükme aykırı biçimde ateşleme işleminin pil ile yapılmış olması nedenleriyle, asli-tali ayrımı yapılmadan sanıkların ayrı ayrı kusurlu oldukları, Tespitlerine yer verildiği izlenmiştir. 02.03.2009 onay tarihli teknik nezaretçi defteri incelendiğinde havalandırma ile ilgili herhangi bir sorundan söz edilmediği, havalandırma ve gaz ikaz cihazı gereksinimi belirtilmediği, metan gazı ölçümlerinin her ölçümde 0(sıfır) olarak gösterildiği anlaşılmaktadır. Bozma ilamından sonra alınan,
21.03.2016 tarihli ODTÜ bilirkişi heyet raporunda özetle; ruhsat sahibi Bükköy A.Ş'nin maden mühendisi ...'i teknik nezaretçi ve daimi nezaretçi olarak atadığı, ayrıca sahadaki kordinasyonu ve denetimi sağlamak üzere işletme müdürü olarak da görevlendirdiği, ocağın 15 günde bir teknik nezaretçi kontrolünün yapılmasını ve önerilerin "Teknik Nezaretçi Defteri"ne yazılmasını sağladığı, Teknik nezaretçi ve daimi nezaretçi olan maden mühendisi ... tarafından "Teknik Nezaretçi Defterine" alınması gereken eksik bir önlem yazılmadığı, ruhsat sahibinden herhangi bir ekipmanın temin edilmesi istenmediği, ruhsat sahibi Bükköy Madencilik A.Ş'nin Maden Kanununa uygun olarak yükümlülüklerini yerine getirdiği, kazanın üçüncü kişilerin (ölen ateşçi ... ve ölen vardiya nezaretçisi ...) görevlerini ihmal etmeleri ve ateşlemeleri güvenlik kurallarına uymadan yapmaları nedeni ile meydana geldiği, ocağı denetleyerek alınması gerekli güvenlik önlemlerini saptama görevinin maden mühendisi teknik nezaretçi ...'e, belirlenen önlemlere ve iş güvenliği mevzuatına göre gerekli uygulamaları yapma, işçilerin verilen talimatlara göre çalışma yapıp yapmadıklarını denetleme görevinin ise daimi nezaretçi ve sorumlu müdür olarak yine ... ve ocak şefi ...'a ait olduğu tespitleri yer almıştır. Bu noktaya kadar ortak kanaat belirten bilirkişi heyeti, ..., ..., ...'ın sorumluluğu hakkında farklı görüşler ortaya koymuş olup; hukukçu bilirkişi Prof. Doğan Soyarslan'a göre "asıl işveren alt işveren ilişkisinde asıl işveren ocağın başında bulunmasa da ocağın mevzuata uygun çalışmasından sorumlu olduğu, işletme müdürü atamaları, ocağın işletmesini başkalarına devretmelerinin şirketi sorumluluktan kurtarmayacağını, sanıklar ..., ..., ...'ın taksirli olduğu" şeklinde görüş bildirirken, ODTÜ maden fakültesi öğretim üyesi iki bilirkişiye göre ise, "ocağın tekniğe uygun ve güvenli bir şekilde işletilmesi için, Maden Kanunu ruhsat sahibine, maden mühendisi teknik nezaretçi-daimi nezaretçi atama, atanan teknik nezaretçi'nin de 15 günde bir yapacağı kontroller sonucu önerilerini Teknik Nezaretçi Defteri'ne yazma zorunluğu getirdiğini, Maden Kanunu gerekleri ruhsat sahibi şirket tarafından yerine getirildiği, teknik nezaretçi defteri'nde herhangi bir eksiklikten bahsedilmediği, gerek teknik nezaretçi, gerekse taşeron tarafından asıl işveren Bükköy Madencilik A.Ş.'den herhangi bir istekte bulunulmadığından şirket yetkililerinin cezai sorumluluğu bulunmadığı yönünde görüş bildirilmiştir.
3.Yukarıda belirtilen açıklamalar çerçevesinde tanık ifadeleri, Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı İş müfettişi raporları, teknik inceleme raporları ve bilirkişi raporlarında belirtildiği üzere, yapılan denetimlerde noksanlıklar belirlendiği halde uyarıları dikkate almayarak aynı hatalı yöntemlerle çalışmaya devam eden ve madencilikte deneyimli olan sanıkların 2006 yılından beri işletmede metan gazı olduğunu bilmelerine rağmen bunu gözardı ederek, defterlerde bile bu hususa yer vermeyerek önceki denetimlerde defalarca istenmiş olan ocak gaz ölçümünü otomatik olarak yapacak erken uyarı sistemini kurmayarak, yeterli sayıda gaz ölçüm cihazı bulundurmayıp düzenli olarak kullanılmasını sağlamayarak, hatta basit ve ucuz olan vakvak tabir edilen uyarı aletini dahi temin edip kullandırmayarak, işletmede küldesak (havalandırma bakımından kör ve acil durumda kaçış imkanı bulunmayan ) ayak çalıştırılarak, ocak üretim mahalline yeterli temiz hava akımını sağlayacak sistemi kurmayarak, ocak içindeki kirli ve temiz havanın karışmasını ve ısının yükselmesini göz ardı edip; çapı en az 30-40 cm olması gerekirken, 10-15 cm çapında hava borularıyla havalandırma yaparak, dolayısıyla yeterli ve uygun düzeyde havalandırma sağlanamaması nedenleriyle grizu birikmesine neden oldukları, 19.01.2007 tarihinden itibaren Ocağın, MİGEM (Maden İşleri Genel Müdürlüğü) tarafından resmen "grizulu ocak" statüsüne alındığı ve bunun Bükköy A.Ş yetkilileri tarafından bilinmesine rağmen, teknik nezaretçi defterinde metan gazı ölçümlerinin sıfır olarak gösterilmesi ve havalandırmanın normal olduğu belirtilmesi suretiyle gizlemeye çalıştıkları, bu nedenle idarenin denetimini de önledikleri, ocak içinde her vardiyada her atım öncesi ve sonrası gaz ölçümü yaptırıp kayıt altına aldırmadıkları, her ateşlemede lağım deliklerinin doldurulmasından önce ve doldurulduktan sonra ancak ateşlemeden önce metan gazı ölçümlerinin yapılmaması nedeni ile metan gazı artışının tespit edilememiş bulunması, Maden ve Taşocakları İşletmelerinde ve Tünel Yapımında Alınacak İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği Önlemlerine İlişkin Tüzüğü'n 35. maddesinde düzenlenen "Grizulu ve kömür tozlu ocaklarda grizuya karşı güvenlikli elektrikli ateşleme aracı kullanılacaktır” hükmüne rağmen lağım atımında güvenli ve emniyetli olan ateşleme cihazı(manyeto) yerine, kontrolsüz güç kaynağı olan pil ile patlatma yapıldığı, ocakta kullanılan tesisat ve ekipmanların antigrizulu ve yanmaya karşı dirençli olarak tesis ettirmedikleri, ocak içine işçilerin sigara sokmasını ve içilmesini engelleyemedikleri, çalışan işçilere işe başlarken ve devamında tamamına iş sağlığı ve güvenliği eğitimi verdirip belgelemedikleri, fiziki şartları kötü, üretim, nakliyat ve havalandırma bakımından emniyet tedbirlerine uyulmayan ocak işleterek meydana gelen sonuca kayıtsız kalıp kabullendikleri, defalarca yapılan tespitler ve uyarılara rağmen hatalı, eksik ve tehlikeli çalışma yöntemini sürdüren sanıkların kusurluluk düzeyinin taksir düzeyini aştığı, Bu şekildeki çalışma ile grizu patlaması olabileceğini öngörmelerine rağmen, patlamayı gerçek anlamda engelleyici nitelikte bir çalışma yapmadıkları, aksine mevcut tehlikeli durumu gizlemek suretiyle, "olursa olsun" düşüncesi ile hatalı ve hileli faaliyetlerine devam ettikleri; bu nedenle gerçekleşen olay sonucu 19 kişinin öldüğü, sanıkların bu neticeden olası kast hükümleri uyarınca sorumlu tutulmaları gerektiği ve olası kastla adam öldürme suçunun unsurlarının oluştuğu anlaşılmakla, buna göre uygulama yapıldığı belirlenmiştir.
