KARŞI OY GEREKÇESİ
A. Temel Uyuşmazlık:
1. Çoğunluk ile aradaki temel uyuşmazlık, “davalı Kurum sigortalısı olan ve Larinks Malign Neoplazmı(gırtlak kanseri) hastalığı teshisi konulan davacı sigortalının tedavisi süresince kullanacağı Pembrolizumab etkin maddeli Keytruda ilacına ait bedellerin Kurumca karşılanıp karşılanmayacağı” noktasında toplanmaktadır.
2. İlk Derece Mahkemesince yapılan yargılama sonunda, “Rapordan da sabit olduğu üzere ilacın davacıya doğru endikasyonla doğru sırada uygulandığının belirtildiği, ayrıca bahse konu ilacın alternatif tedavilere göre daha uzun sağ kalım sağladığının belirtilmiş olduğu bu haliyle gerek Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Onkoloji Kliniğince düzenlenen 04.08.2022 tarihli heyet raporu gerekse Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumunun endikasyon dışı ilaç kullanım onay izni dikkate alınarak her ne kadar davalı vekili tarafından davaya konu Pembrolizumab etkin maddeli Keytruda isimli ilacın ... Sağlık Uygulama Tebliği ve eki EK4/A gereği bedeli ödenecek ilaçlar listesinde yer almadığından bedelinin kurumca karşılanmasının mümkün olmadığından bahisle davanın reddi talep edilmiş ise de; davacının bahse konu ilacı kullanarak sağ kalımının uzayacağı ve ayrıca Türkiye Cumhuriyeti Anayasası'nın ikinci maddesinde de belirtildiği üzere Türkiye Cumhuriyeti'nin sosyal bir Devlet olduğu, yine Anayasanın 17 nci maddesinde belirtildiği üzere herkesin yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahip olduğu, bu haliyle yaşam hakkının anayasada düzenlenmiş temel haklardan olduğu” gerekçesi ile davanın kabulüne karar verilmiştir.
3. Kararın davalı Kurum vekili tarafından istinaf edilmesi üzerine, Bölge Adliye Mahkemesi “İlk Derece Mahkemesince uzman bilirkişi heyetinden alınan raporda; davacının hastalığında kullanılabilecek en etkin tedavinin kemoterapi ile birlikte davaya konu ilaç olduğunun, davaya konu ilacın kullanılmamasının ileride telafisi mümkün olmayan sonuçlar doğurabileceğinin bildirilmiş olması, AİHM Akdeniz v. Türkiye başlıklı 50624/19 başvuru numaralı dosyası üzerinden verilen karar ile Anayasa Mahkemesi bireysel başvuru (2020/23206, 2020/22945, 2020/23242) kararları, hukuki güvenlik ve eşitlik ilkeleri de gözetilmek suretiyle, sıralanan maddi ve hukuki olgular ışığında yapılan değerlendirme sonucunda, davanın kabulüne ilişkin ilk derece Mahkemesi kararında herhangi bir hata bulunmadığı” gerekçesi ile istinaf isteminin esastan reddine karar verilmiştir.
4. Kararın Kurum vekili tarafından temyizi üzerine çoğunluk görüşü ile “davaya konu ilacın söz konusu kanser hastalığının tedavisinde hayati öneme haiz ve kullanılmasının zorunlu olup olmadığının, dolayısıyla kullanılmasının tıbben ve fennen sigortalının iyileşmesine katkıda bulunup bulunmayacağının, ilacın hangi tür kanser hastalarında hangi evrede ve hangi dozda kullanılacağının ve bu hususların nasıl belirleneceğinin, davaya konu ilaçla yapılacak tedavinin bilinen mevcut tedavi yöntemlerine göre daha etkin ve daha yararlı olup olmadığının üniversitelerin tıbbi onkoloji bilim dalından alınacak sağlık kurulu raporu ile saptanmalı, bu saptama yapılırken dosya içinde mevcut görüş, karar ve raporlarda irdelenip varsa çelişkiler giderilmeli, ayrıca bu belirleme yapılırken iyileştirme kavramından anlaşılması gerekenin sigortalı hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi hususu olduğu göz önünde bulundurulması, ilacın anılan hastalığın iyileşmesi için tedavisinde kullanılmasının hayati öneme haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varıldığı taktirde ise ilaç bedelinin uygunluğu yönünden ve katkı payını da irdeleyecek biçimde denetime elverişli hesap raporu alınarak sonucuna göre karar verilmesi gerektiği” gerekçesi ile eksik incelemeden bozulmasına karar verilmiştir.
B. Uluslararası Sözleşmeler;
5. Avrupa İnsan Hakları Sözleşmesinin 2 nci maddesine göre “Herkesin yaşama hakkı hukuk tarafından korunur”. Yaşama hakkı, insan yaşamını korur. Yaşama hakkının koruma alanının sınırlarını devletin yükümlülükleri çizer. Sözleşme’nin 2 nci maddesi devlete üç tür yükümlülük yükleyecek şekilde yorumlanmıştır. Birincisi, devletin bireyi ‘öldürmeme yükümlülüğü’; ikincisi ‘yaşamı koruma yükümlülüğü’; üçüncüsü, ‘ölümü soruşturma yükümlülüğü’dür.
6. Türkiye’nin Sözleşmenin 2 nci maddesinin (b) fıkrasında öngörülen yetkiye dayanarak, sadece hastalık ödeneklerine ilişkin III üncü, ihtiyarlık yardımlarına ilişkin V inci, iş kazalarıyla meslek hastalıkları halinde yapılacak yardımlara ilişkin VI ncı, maluliyet yardımlarına ilişkin IX uncu ve ölüm yardımlarına ilişkin X uncu bölümlerine ait mükellefiyetlerin kabulü, sağlık yardımlarına ilişkin II nci ve analık yardımlarına ilişkin VIII inci bölümlere ait mükellefiyetlerin ise sözleşmenin 3 üncü maddesinde öngörülen yetkiye dayanılarak 9 uncu maddesinin (d) fıkrası ile 48 inci maddenin (c) fıkrasındaki geçici istisna hükümlerinden yararlanmak suretiyle kabulü onayladığı, 102 sayılı Sosyal Güvenlik (Asgari standartlar) Sözleşmesine göre her üyenin “koruyucu mahiyette veya tedavi şeklinde sağlık yardımları yapılmasını teminat altına alacağı (II. Bölüm Madde 7), yardım yapılacak halin, sebebi ne olursa olsun hastalık hali ile gebelik, doğum ve bunların doğurduğu neticeler olduğu (II. Bölüm Madde 8), hastalık halinde; hekim reçetesiyle lüzum gösterilen ilaçları temin edeceği (II. Bölüm Madde 10.a.III) ve yardımdan faydalananlar veya bunların aile reislerinin, hastalık halinde yapılacak sağlık yardımı masraflarına iştirak ettirilebileceği, ancak bu iştirake taallük eden esasların ilgiliye ağır bir yük teşkil etmeyecek şekilde tesbit edilmesi gerektiği belirtilmiş ve yapılacak yardımların, korunan kimsenin sağlığını korumaya, çalışma gücünü iadeye ve şahsi ihtiyaçlarını karşılayabilme kabiliyetini artırmaya matuf olacağı açıklanmıştır(II. Bölüm Madde 10).
7. 102 sayılı sözleşmede düzenlenen sosyal güvenlik hakkı vazgeçilmez bir temel haktır. Bu kapsamda hastalık halinde tedavisi temel hak olan yaşam hakkını da ilgilendirdiğine göre Anayasa’nın 90/son maddesi uyarınca, onaylanan sözleşme hükümlerine iç hukuk normu olarak üstünlük tanınması gerekir.
8. Avrupa konseyinin kabul ettiği ve Türkiye’nin de üye olduğu Avrupa Sosyal Şartı’nın 12 nci maddesine göre “Tüm çalışanlar ve bakmakla yükümlü oldukları kişiler, sosyal güvenlik hakkına sahiptir”. 13 üncü maddesine göre ise “Yeterli kaynaklardan yoksun olan herkes, sosyal ve tıbbi yardım alma hakkına sahiptir”. Şart “sosyal yardım ve sosyal güvenlik” konularını iki farklı madde altında düzenlemiş ve farklı yükümlülükler getirmiştir. Komite, 12 ve 13 üncü maddelere nezaret etme ve bunları yorumlama amacıyla yardımları sosyal güvenlik ve sosyal yardım olarak sınıflandırmak üzere ölçütler belirlemiştir. Ulusal hukukun bir yardıma ilişkin yaptığı sınırlandırma nihai olmak zorunda değildir. Genel rejimler ile mesleki rejimlerden oluşan sosyal güvenlik sistemi, 12 nci madde bağlamında belirli beklenmedik olaylar (hastalık, iş maluliyeti, analık, aile yükümlülükleri işsizlik, yaşlılık, ölüm, dul kalma, mesleki kazalar ve hastalıklar) ile ilişkili primli, primsiz ve bunların birleşiminden oluşan (karma) yardımları kapsamaktadır. Ancak beklenmedik olaydan kaynaklanabilecek ihtiyaç durumunu iyileştirmek amacını taşıyan yardımları kapsamaz. 13 üncü madde bağlamındaki sosyal yardım ise ne belirli bir riski kapsayan bir sosyal güvenlik rejimine ilişkin herhangi bir üyelik şartı ne de mesleki faaliyet veya prim ödeme koşulu aranmaksızın tamamıyla bireysel ihtiyaç bazında verilen yardımları ilgilendirmektedir. Yardım ilgili kişinin yeterli kaynaklara sahip olmasını sağlayan herhangi bir sosyal güvenlik yardımının bulunmadığı durumlarda verilmektedir.( Çiçekli, Avrupa Sosyal Şartı-Temel Rehber, s.165–166., Erdoğan, G. Avrupa Sosyal Şartı Ve Gözden Geçirilmiş Avrupa Sosyal Şartı. TBB Dergisi, Sayı 77, 2008. s: 147)
9. Diğer taraftan Dünya Sağlık Örgütü’nün 1985 yılında Nairobi de tanımladığı şekli ile Akılcı İlaç Kullanımı kavramına da yer vermek gerekir. “Kişilerin klinik bulgularına ve bireysel özelliklerine göre uygun ilacı, uygun süre ve dozda, en uygun maliyetle ve kolayca sağlayabilmeleri” akılcı ilaç kullanımı kapsamında değerlendirilmektedir. Akılcı ilaç kullanımı, öncelikle halkın sağlığını ve toplumun çıkarını gözetir.
10. Akılcı İlaç Kullanımı kapsamında öncelikle hastanın probleminin tanımlanması, kısaca hekim tarafından doğru teşhis konulması, sonrasında ise etkili tedavinin tanımlanması, ilaçlı tedavi uygulanacaksa uygun ilacın seçimi, dozunun ve uygulama süresinin belirlenmesi ve uygun reçete yazılması, sırası ile izlenmelidir.
C. İç Hukuk Mevzuatımız:
11. Anayasamıza göre; Türkiye Devleti, “Sosyal bir hukuk Devletidir (Mad. 2). Kişilerin ve toplumun refah, huzur ve mutluluğunu sağlamak; kişinin temel hak ve hürriyetlerini, sosyal hukuk devleti ve adalet ilkeleriyle bağdaşmayacak surette sınırlayan siyasal, ekonomik ve sosyal engelleri kaldırmaya, insanın maddi ve manevi varlığının gelişmesi için gerekli şartları hazırlamaya çalışma görevi vardır (Mad. 5). Herkes, yaşama, maddi ve manevi varlığını koruma ve geliştirme hakkına sahiptir (Mad. 17). Devlet, herkesin hayatını, beden ve ruh sağlığı içinde sürdürmesini sağlamak, insan ve madde gücünde tasarruf ve verimi artırarak, işbirliğini gerçekleştirmek amacıyla sağlık kuruluşlarını tek elden planlayıp hizmet vermesini düzenler (Mad. 56/3). Devlet, bu görevini kamu ve özel kesimlerdeki sağlık ve sosyal kurumlarından yararlanarak, onları denetleyerek yerine getirir (Mad. 56/4). Herkes, sosyal güvenlik hakkına sahiptir (Mad. 60/1). Devlet, bu güvenliği sağlayacak gerekli tedbirleri alır ve teşkilatı kurar(Mad. 60/2). Devlet, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirir(Mad. 65)”.
12. Sosyal hukuk devleti; "insan haklarına dayanan, kişilerin huzur, refah ve mutluluk içinde yaşamalarını güvence altına alan, kişi hak ve özgürlükleriyle kamu yararı arasında adil bir denge kurabilen, çalışma hayatını geliştirerek ve ekonomik önlemler alarak çalışanlarını koruyan, onların insan onuruna uygun hayat sürdürmelerini sağlayan, milli gelirin adalete uygun biçimde dağıtılması için gereken önlemleri alan, sosyal güvenlik hakkını yaşama geçirebilen, güçsüzleri güçlüler karşısında koruyarak sosyal adaleti ve toplumsal dengeleri gözeten devlettir. Çağdaş devlet anlayışı sosyal hukuk devletinin tüm kurum ve kurallarıyla Anayasa'nın özüne ve ruhuna uygun biçimde kurularak işletilmesini, bu yolla bireylerin refah, huzur ve mutluluğunun sağlanmasını" gerekli kılar.
13. Sosyal Güvenlik hakkını düzenleyen 5510 sayılı Kanun'un amacının “sosyal sigortalar ile genel sağlık sigortası bakımından kişileri güvence altına almak; bu sigortalardan yararlanacak kişileri ve sağlanacak hakları, bu haklardan yararlanma şartları ile finansman ve karşılanma yöntemlerini belirlemek” olduğu birinci maddesinde açıklanmıştır.
14. 5754 sayılı Kanun'la büyük ölçüde revize edilen hükümlerle kurulan Genel Sağlık Sigortası (GSS), kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşılması halinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan bir sigorta kolu olup, yabancılar da dahil ülkede yaşayan herkesi belli şartlarla sağlık güvencesine kavuşturmayı hedeflemektedir. Sisteme üye olmak zorunlu olup, sistem prime dayalıdır. 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu’nun 3/8 maddesinde “ Genel sağlık sigortası: Kişilerin öncelikle sağlıklarının korunmasını, sağlık riskleri ile karşılaşmaları halinde ise oluşan harcamaların finansmanını sağlayan sigorta” olarak tanımlanmıştır. Genel Sağlık Sigortası, Başbakanlık Sosyal Güvenlik Reformu Kitapçığında (s. 261) “kişilerin ekonomik gücüne ve isteğine bakılmaksızın ortaya çıkacak hastalık riskine karşı, toplumun tüm bireylerinin sağlık hizmetlerinden eşit, kolay ulaşılabilir ve etkin bir şekilde yararlanabilmelerini sağlayan sağlık sigortası” olarak tanımlanmıştır. GSS bizatihi sağlık hizmeti veren bir sigorta kolu olmayıp sağlık hizmetlerinin finansmanını sağlayan bir sigorta koludur. Diğer bir ifade ile GSS, sağlık hizmetlerini dışarıdan satın alma yöntemiyle yerine getirir. Herkesi kapsama alacak genel sağlık sigortası sistemi oluşturulması, herkese sağlık hizmeti verilmesi amaçlanmıştır(Tuncay, Can. A, Yargıtay’ın Sosyal Güvenlik Hukuku İle İlgili 2013 Yılı Kararlarının Değerlendirilmesi tebliğinden).
15. 5510 sayılı Kanun'un 62 nci maddesine göre “Bu Kanun gereğince genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olduğu kişiler için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülüktür. Sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan genel sağlık sigortalısı ile bakmakla yükümlü olduğu kişiler yararlandırılır. Bu Kanun kapsamındaki kişilere sağlanacak sağlık hizmetleri ve diğer haklar ile kişilerden alınan primlerin tutarı arasında ilişki kurulamaz."
16. 5510 sayılı Kanun'un 63 üncü maddesinde “Genel sağlık sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sağlık hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını veya azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri” arasında “Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; hekim tarafından yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için gereken klinik muayeneler, laboratuvar tetkik ve tahlilleri ile diğer tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takibi ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sağlık hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler(63/1.b)” ve bu bent uyarınca “bentler gereğince sağlanacak sağlık hizmetleriyle ilgili teşhis ve tedavileri için gerekli olabilecek kan ve kan ürünleri, kemik iliği, aşı, ilaç, ortez, protez, tıbbî araç ve gereç, kişi kullanımına mahsus tıbbî cihaz, tıbbî sarf, iyileştirici nitelikteki tıbbî sarf malzemelerinin sağlanması, takılması, garanti süresi sonrası bakımı, onarılması ve yenilenmesi hizmetleri(63/1.f) sayılmıştır. Maddenin 2 nci fıkrasında ise “Kurumun, finansmanı sağlanacak sağlık hizmetlerinin teşhis ve tedavi yöntemleri ile (f) bendinde belirtilen sağlık hizmetlerinin türlerini, miktarlarını ve kullanım sürelerini, ödeme usul ve esaslarını Aile ve Sosyal Politikalar Bakanlığı ile Sağlık Bakanlığının görüşünü alarak belirlemeye yetkili” olduğu açıklanmıştır.
D. Emsal Yargı Kararları:
17. İnsan yaşamının kutsallığı ve temel insan haklarından olan, yaşama ve sosyal güvenlik hakkının özüne dokunacak sınırlamalar getirilemeyeceği yönündeki ilkeler göz önüne alındığında; ilaç salınımlı stentle sınırlı olarak, uyuşmazlığın, hekimin tercihine üstünlük tanınarak giderilip, tedavide kullanılması durumunda, ilaç salınımlı stentin, hasta açısından tıbben gerekli olduğu esas alınarak sonuca gidilmesi gerekir(Y. 10. HD. 15.3.2013 tarihli ve E. 2012, K. 4954).
18. Danıştay İdari Dava Daireleri Genel Kurulu 10.4.2013 tarih ve E. 2606, K. 1271 sayılı karar. Dava SGK ile Türk Eczacıları Birliği arasında imzalanan «... Kapsamındaki Kişilerin Türk Eczacıları Birliği Üyesi Eczanelerden İlaç Teminine İlişkin Protokolün» 3, 7 nci maddesinin 1 inci fıkrasının (c) ve (d) bentlerinin iptali istemiyle açılmıştır. 09.07.2008 tarihinde imzalanan Protokol'ün 3, 7 nci maddesinde yedi bent halinde sayılan kimi ilaçların sağlanmasının sisteme dahil eczanelerden sırasıyla yapılacağı öngörülmüş, bu uygulama kimi kan hastaları ile diyaliz hastalarının ilaca erişimini zorlaştırmıştır. Özellikle haftada üç - dört kez diyaliz tedavisi gören hastaların uygulamadan olumsuz etkilendiği, çünkü ilgili hekim tarafından yazılan ilaçların temini için öncelikle sıranın hangi eczanede olduğunun ilgili Eczacı Odasından sorulduğu, Odanın yönlendirmesi ile gidilen eczaneden ilacın alınması sonrasında tekrar Eczacı Odasına onaylatıldığı anlaşılmakta, bunun ise özellikle büyük kentlerde hastanın tedavisinde gecikmelere neden olduğu anlaşılmaktadır. Bu bağlamda, protokolün dava konusu kuralının, kimi hastalar yönünden tedavilerinde kullanılan ilaçlara ulaşımını ve dolayısıyla tedavilerinin zamanında yapılmasını engellediği sonucuna varıldığından Protokolün 3, 7 nci maddesinin, bir yandan Anayasa'nın 2 nci maddesinde belirtilen sosyal hukuk devleti ilkesine, 17 nci maddesindeki kişinin dokunulmazlığı, yaşama, maddi ve manevi varlığının korunması hakkına sahip olduğu hükmüne, 56 ncı maddesindeki sağlık hakkına, 60 ıncı maddesindeki sosyal güvenlik hakkına aykırı görülerek Danıştay 10. H.D. nin bu görüşlerle bağdaşmayan kararının bozulmasına karar vermiştir. Genel Kurul kararında Hasta Haklarına İlişkin Avrupa Statüsünün kişinin gerekli tedaviyi en hızlı biçimde alma hakkına sahip olduğuna dair 7 nci madde hükmü ile başta İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi olmak üzere diğer uluslararası sözleşmelerde bahsi geçen sosyal güvenlik hakkına ilişkin hükümlere de atıf yapılmıştır(Tuncay, Can. A, Yargıtay’ın Sosyal Güvenlik Hukuku İle İlgili 2013 Yılı Kararlarının Değerlendirilmesi tebliğinden).
19. AİHM, 2012 yılında verdiği Panaitescu / Romanya kararında başvurucunun tedavisi için gerekli iki ilacın pahalı olduğu gerekçesi ile karşılanmaması ve Hamburg’da 2 aylık tedavi için gereken masrafların karşılanmamasını konusunu incelemiştir. Başvurucu lehine ilaç ve tedavi masraflarının karşılanması gerektiğini belirten yerel mahkeme kararı vardır. AİHM bu kararlara rağmen tedavi masraflarının karşılanmamasının usul açısında yaşam hakkını ihlal ettiğine karar vermiştir. AİHM, yaşam hakkını korumakla görevli olan devletin mali sebepleri mazeret göstererek mahkeme kararlarını uygulamasını geciktiremeyeceğini belirtmiştir.
20. AİHM benzer bir yaklaşımla yaşam riski olan A.A/Türkiye (Başvuru No: 50624/19) başvurusunda 02.10.2019 tarihinde tedbir kararı vermiştir. Başvurucunun tedavisi için hayati öneme sahip ilacın temini için daha önce iş mahkemesine ve Anayasa Mahkemesine yaptığı tedbir talepleri olumsuz sonuçlanmıştır. Bunun üzerine başvurucu AİHM başvurmak zorunda kalmıştır. AİHM Başvurucunun yaşam hakkının riske girdiğini dikkate alarak, Başvurucunun herhangi bir kişisel masrafa maruz kalmadan, Pembrolizumab etken maddeli Keytruda isimli ilacın tedavisinden faydalandırılması gerektiğini Hükümete bildirmiştir. Hükümetin tedbir kararı sonrası gerekli tedaviyi sağlamasında sonra tedbir kararı kaldırılmıştır.
21. Anayasa Mahkemesi 07.01.2020 tarihli D. B. (B. No:2019/41507 tedbir kararı) kararında hastalar için hayati öneme sahip ilaçların temini konusunda şu ilkeleri ortaya koymuştur:
“Sağlık ve sosyal güvenlik hakları, Anayasa’nın 56 ve 60 ıncı maddelerinde güvence altına alınmış olmakla ve devletin söz konusu alanlarda görevleri bulunmakla birlikte, Anayasa’nın 65 inci maddesinde de öngörüldüğü üzere devletin bu görevlerini, öncelikleri gözeterek mali kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirmesi gerekmektedir(Fıkra 27).
Devletin vücut bütünlüğünü koruma konusundaki ödevi, sağlık hizmetlerinin mutlak anlamda ücretsiz olarak sağlanacağı şeklinde yorumlanamaz (Salim Sayın, B. No: 2013/3382, 4/11/2015, § 41). Devletin bireylere sağlık hizmeti sunma konusundaki yükümlülüğü, ülkenin sosyal ve ekonomik gerçekleriyle yakından ilgilidir. Bu nedenle devlet, kamu kaynaklarının etkin ve verimli kullanılabilmesi noktasında, kaynakların tahsis edildiği alanlara ilişkin bazı sınırlamalar öngörebilir. Dolayısıyla sağlık hizmeti sunma konusunda devletin pozitif yükümlülüğünün ekonomik sınırları belirlenirken, devletin kamu kaynaklarını kullanma konusundaki takdir hakkı ile tedavi ücretlerinin bireylere yüklediği ekonomik külfet arasında makul bir denge kurulmalıdır (Salim Sayın, § 40)(Fıkra 28).
22. Sosyal güvenlik, bireylerin istek ve iradeleri dışında oluşan sosyal risklerin, kendilerinin ve geçindirmekle yükümlü oldukları kişilerin üzerlerindeki gelir azaltıcı ve harcama artırıcı etkilerini en aza indirmek, ayrıca sağlıklı ve asgari hayat standardını güvence altına alabilmektir. Bu güvencenin gerçekleştirilebilmesi için sosyal güvenlik kuruluşları oluşturularak, kişilerin yaşlılık, hastalık, malûllük, kaza ve ölüm gibi sosyal risklere karşı asgari yaşam düzeylerinin korunması amaçlanmaktadır. (Anayasa Mahkemesi'nin 15.12.2006 tarih ve E:2006/lll, K:2006/112 sayılı kararı)
23. Bu kapsamda özellikle Anayasanın 65 inci maddesinde yer alan; Devletin, sosyal ve ekonomik alanlarda Anayasa ile belirlenen görevlerini, bu görevlerin amaçlarına uygun öncelikleri gözeterek malî kaynaklarının yeterliliği ölçüsünde yerine getirebileceğine ilişkin düzenleme ile; Devlete, Anayasa ile yüklenen ödevler arasında öncelikler gözetilmek suretiyle mali kaynakların yeterliliği ölçüsünde görevlerini yerine getirme imkanı tanınmış olup, bu öncelikler arasında yaşama hakkı da dahil olmak üzere kişilerin ruh ve fizik sağlığı içinde insana yaraşır bir hayat sürdürmesini sağlama görevinin en öncelikli olduğunu belirtmekte fayda vardır (Y. 10. H.D. 2014/25784 E ve 2015/3636 K).
24. Danıştay yaşama hakkına ilişkin konularda Anayasanın 65 inci maddesinin uygulama alanı bulamayacağını ve bu nedenle de mali nedenlerle dahi olsa sağlık hizmetlerinin sunumunda çağdaş tanı ve tedavi araçlarından yararlanılmasını engellenemeyeceğini, 65 inci maddenin yaşama hakkıyla bağlantılı sağlık hakkının özünü zedeleyecek bir şekilde yorumlanamayacağını, bu nedenle gözlük camı protez bedelleri için ...’nun mali nedenleri gerekçe göstererek herhangi bir ödeme yapmama yoluna gidemeyeceğini yine benzer gerekçelerle Anayasa'nın 65 inci maddesinin kamu kaynaklarının etkin ve verimli kullanılması amaçlı olduğu; bu hükümleri Devlete görev olarak yüklenen yaşama hakkını korumak, vatandaşlarının yaşamlarını fiziksel ve ruhsal sağlık içinde sürdürmesini sağlamak görevini ortadan kaldırır şekilde yorumlanmasının mümkün olmadığını, bu bağlamda davacının kanser tedavisi ile ilgili giderinin tümünün ödenmesi gerektiğini belirterek bu şekilde yapılmış olan idari işlemler iptal etmiştir(Dan. 10.D., E.2007/7391, K.2010/7354, K.T.5.10.2010, Dan. İDDGK E.1995/816, K.1997/1, K.T.17.1.1997, Dan. 2. D., E.2007/1200, K.2008/5284, K.T.31.12.2008,)
25. Keza Danıştay'ın İdari Dava Dairelerine konu olan (20.10.2021 tarih ve 2021/44 E., 2021/31 K.) ve kesinleşen Bölge İdare Mahkemesi kararlarında "tedavi sürecinde yol haritasının tedaviyi takip eden doktorun takdirinde olduğu, dolayısı ile görüşünün hasta için önem arzettiği normal tedavi sürecinde geçen zaman kaybının hasta yönünden telafisi imkansız sonuçlar doğurabileceği hususları dikkate alındığında uygulanmasına yönelik ilacın kullanımına yönelik Kurum başvurusunun reddi yolundaki idari işlemde hukuka uyarlık bulunmadığı" kabul edilmiştir (... BİM. 12. Daire 13.06.2017 tarihli ve 2017/684 E., 2017/617 K.) Diğer bir BİM Dairesi kararında da "davacının tedavisinin planlamasından ve bu tedavide uygulanacak ilacın belirlenmesinden talep edilen ilacın kullanılmasından ve kullanması sonrasında çıkacak sonuçtan tedaviyi üstlenip planlayan doktor olduğu, dava konusu talebin kanser hastası olan davacının yaşam hakkını da doğrudan ilgilendirdiği hususları yer verilen anayasal hükümler değerlendirildiğinde dava konusu işlemde hukuka uyarlık bulunmadığı" gerekçesine yer verilmiştir (... BİM. 7. Daire 04.11.2020 tarih ve 2020/1380 E, 2020/1251 K).
E. Sosyal Güvenlik Hakkının Niteliği;
26. Yaşam ve sosyal güvenlik hakları, Anayasa ve uluslararası sözleşmelerle güvence altına alınmış evrensel temel insan haklarıdır. Anayasa Mahkemesi, tedbir kararlarında da belirtiği şekilde sağlık hakkını (temelde sosyal güvenlik hakkını) sadece bir sosyal hak olarak görmemekte, aynı zamanda Anayasa’nın 17 nci maddesine göre “yaşam hakkı” kapsamında saymaktadır. Yaşama hakkının varlık nedeni, insanı doğal olmayan ölüme karşı korumaktır. Yaşama hakkı, esas itibarıyla yaşamın sürdürülmesini de güvence altına alır.
27. Sosyal güvenlik hakkı dayanışma ilkesine dayanır. Sosyal güvenlik insanın biyolojik, doğal ve toplumsal risklere karşı güvence altında olmasıdır. Sosyal güvenlik insanın kaderinin piyasaya ve başkalarının insafına terk edilmemesi demektir.
28. Devletler, kişilerin sağlığını ve yaşamını korumak için tedbirler almak zorundadır. Özellikle yaşam hakkının doğrudan ihlali oluşturabilecek durumlarda devletin, tedaviye ve ilaca erişim/bütçe olanakları şeklinde orantılamanın geçerli olmadığı kabul edilmektedir. Başka bir anlatımla kişiler devletin genel olarak herkese sağladığı tedaviden daha yükseğini talep etmesi sosyal haklar kapsamında bir talep olduğu için kabul edilmemektedir. Fakat tedavi veya ilaç temin edilmediği durumlarda kişinin bedensel bütünlüğü bozulacak veya ölüm riski ile karşılaşılacaksa yaşam hakkı kapsamında değerlendirilmekte, bu durumda devletin korumak zorunda olduğu yaşam hakkı kapsamında bir pozitif yükümlülük ortaya çıkmaktadır. Kısaca devletin kişilerin yaşamını koruma için zorunlu ilaçları temin etmesi gerekir.
29. Genelde GSS kapsamında olan kişilerin özelde ise Kurum sigortalısının yaşam ve sağlığının Kurumun mali tasarruf kaygılarına üstün tutulması gerektiği açıktır. Sosyal güvenlik ve yaşam hakkının korunmasında, kişinin sağlığına tedavi ile kavuşması yanında, tedavinin hastalığı tedavi etmese bile yaşamını uzatması, alınacak ilacın yararlı olması, başka bir anlatımla uluslararası sözleşmeler ve akılcı ilaç kullanımı ilkelerinde belirtildiği gibi yapılacak yardımların, korunan kimsenin sağlığını korumaya, çalışma gücünü iadeye ve şahsi ihtiyaçlarını karşılayabilme kabiliyetini artırmaya matuf olması yeterlidir.
30. Yaşam hakkı kapsamında tedavi ve ilaç temin edilmesinde, hastanın probleminin tanımlanması, hekim tarafından doğru teşhis konulması, sonrasında ise etkili tedavinin tanımlanması, ilaçlı tedavi uygulanacaksa uygun ilacın seçimi, dozunun ve uygulama süresinin belirlenmesi ve uygun reçete yazılması” aranmalıdır. Yaşam hakkı, salt insanın biyolojik-fiziksel yaşamını değil, hukuksal bir değer olarak onun yaşama hakkını da korumayı içerir.
31. Belirtmek gerekir ki, hastanın probleminin tanımlanması, doğru teşhis konulması, etkili tedavinin tanımlanması, uygun ilaç seçimi, dozu ve uygulama süresi belirlenmesi ve uygun reçete yazılması, tedavi uygulayan hekime aittir. Hekimin bu yönteme uygun hareket edip etmediği ancak denetlenebilir. Hekimin bu tespiti sağlık kurulu raporu ile desteklenmiş ve yargılama sırasında tekrar rapor alınmış ve uygun bulunmuş ise artık akılcı ilaç kullanımından söz edilmeli, bu kapsamda tedavi ve buna bağlı olarak ilaç giderleri karşılanmalıdır.
F. Somut Uyuşmazlık:
32. Davacı davalı Kurum sigortalısı olup, sosyal güvenlik hakkı bulunmaktadır. Davacı kanser tedavisi görmektedir. 5510 sayılı Kanun'un 62 nci maddesi uyarınca genel sağlık sigortasından sağlanacak sağlık hizmetlerinden ve diğer haklardan yararlanmak, genel sağlık sigortalısı olan davacı için bir hak, Kurum için ise bu hizmet ve hakların finansmanını sağlamak bir yükümlülüktür.
33. Davacı hakkında Larinks Malign Neoplazmı(gırtlak kanseri) hastalığı teşhisi ile iglili tedavisinin devam ettiği sırada ilgili hekim tarafından Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu'na endikasyon dışı ilaç başvurusunda bulunulmuştur.
34. Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu yazısında da davacı için anılan ilacın kullanımını uygun görmüştür.
35. Dosya içeriğine ve açıklanan maddi ve hukuki olgulara göre kanser hastası olan davacı açısından “Pembrolizumab etkin maddeli Keytruda” ilaç kullanımı akılcı ilaç kullanım kapsamında kalmaktadır. Zira doğru teşhis konulmuş, anılan ilaç uygun olarak seçilmiş, dozu ve uygulama süresi belirlenmiş ve reçeteye bağlanmıştır. Yargılama aşamasında da davacının hastalığının ilerlemesini durdurduğu, tedavide fayda gördüğü alınan raporla saptanmıştır. Davacının yaşam süresinin uzaması, yaşam ve sosyal güvenlik hakkı kapsamındadır. İlacın esas itibarıyla yaşamın sürdürülmesini sağladığı anlaşıldığından, devletin yaşamı koruma yükümlülüğü içinde kaldığı açıktır. Burada salt iyileşme ve sağlığa kavuşma aranması, yaşam hakkının kısıtlanması anlamına gelecektir. Anılan ilacın deneysel olmadığı, Dünya Sağlık Örgütünce onaylandığı da anlaşılmaktadır. Kaldı ki Sağlık Bakanlığı Türkiye İlaç ve Tıbbi Cihaz Kurumu ilacın kullanımını uygun bulmuştur. Bu da ilacın faydalı olduğunu göstermektedir. İlk Derece Mahkemesi ve Bölge Adliye Mahkemesinin kararları isabetlidir. Çoğunluğun Uluslararası Sözleşmeler ve Anayasa hükümlerine aykırı olarak, yaşam ve sosyal güvenlik hakkını sınırlayıcı şekilde ve özellikle akılcı ilaç kullanımı ilkelerine uygun olarak tedaviyi uygulayan hekimin ve bunu doğru bulan raporları yok sayarak, sigortalı hastanın sağlığına kavuşması ve hastalığın iyileşmesi hususu olduğu göz önünde bulundurulması, ilacın anılan hastalığın iyileşmesi için tedavisinde kullanılmasının hayati öneme haiz ve zorunlu olduğu sonucuna varıldığı taktirde ise ilaç bedelinin uygunluğu yönünden ve katkı payını da irdeleyecek biçimde denetime elverişli hesap raporu alınarak sonucuna göre karar verilmesi gerektiği gerekçesi ile İlk Derece Mahkemesi kararını bozması görüşüne katılınmamıştır.
